Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению
о Молодёжной палате
при Собрании депутатов
Копейского городского округа
Челябинской области

                                                         Председателю

                                                   Собрания депутатов

                                         Копейского городского округа

                                                           Е.К. Гиске

                      от ____________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                      проживающего по адресу: _______________________

                      _______________________________________________

                      паспорт:_______________________________________

                      выдан: ________________________________________

                                          (кем, когда)

               Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

, в соответствии  с   ч. 4 ст. 9 Федерального закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _____

__________________________________________________________, документ,

удостоверяющий личность: ____________________________________________

        (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

                               документа и выдавшем его органе)

, даю согласие   Собранию депутатов  Копейского    городского  округа

Челябинской области,   находящемуся   по   адресу:  Челябинская обл.,

г. Копейск, ул. Ленина,   52, на  обработку моих персональных данных,

а именно: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

, то   есть   на   совершение действий, предусмотренных  п. 3   ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме

"____"________________20___г. _______________/_______________________

                                                    подпись ФИО