Приложение N 3. Акт о проведении голосования вне помещения для голосования

Приложение N 3
к Постановлению
избирательной комиссии Тульской области
от 03.06.2022 N 10-5

___________________________________________ (наименование выборов) __________________ (дата голосования)

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ___ __________________________________________________________ (адрес места нахождения, телефон)

Акт о проведении голосования вне помещения для голосования

Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка N ___, составили настоящий акт о том, что в присутствии _________________________________________________________________________ (статус, фамилии и инициалы присутствующих лиц) _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, провели с ____ час. ___ мин. по ___ час. ___ мин. голосование вне помещения для голосования с использованием переносного ящика для голосования N _______. Для проведения голосования вне помещения для голосования были получены избирательные бюллетени в количестве: __________________________________. (число цифрами и прописью) Количество поступивших в участковую избирательную комиссию письменных заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования и переданных членам участковой избирательной комиссии: ________________________________. (число цифрами и прописью) Количество избирательных бюллетеней, выданных избирателям для голосования: __________________________________. (число цифрами и прописью) Количество возвращенных неиспользованных избирательных бюллетеней: ________________________________. (число цифрами и прописью) Количество возвращенных испорченных избирателем избирательных бюллетеней: ________________________________. (число цифрами и прописью) Количество письменных заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования, в которых проставлены серия и номер паспорта избирателя или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, и подписи избирателей за полученный избирательный бюллетень для голосования: ________________________________. (число цифрами и прописью)
Голосование вне помещения для голосования проводили:
Члены участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса	______________ (подпись) ______________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия)
При проведении голосования вне помещения для голосования присутствовали:
______________ (статус) ______________ (статус) ______________ (статус) ______________ (статус) ______________ (статус) ______________ (статус)	______________ (подпись) ______________ (подпись) ______________ (подпись) ______________ (подпись) ______________ (подпись) ______________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия)
________________________ (дата и время)
Паспортные данные избирателей, проголосовавших с использованием переносного ящика для голосования N ___, и соответствующие отметки в списке избирателей нами проставлены
Члены участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса	______________ (подпись) ______________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия) _____________________ (инициалы, фамилия)
_________________________ (дата и время)