Приложение N 1. Реестр письменных заявлений или устных обращений избирателей для проведения голосования вне помещения для голосования

Приложение N 1
к постановлению
избирательной комиссии Тульской области
от 03.06.2022 N 10-5

__________________________________________

(наименование выборов)

_________________

(дата голосования)

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N _

__________________________________________________________

(адрес места нахождения, телефон)

Реестр
письменных заявлений или устных обращений избирателей
для проведения голосования вне помещения для голосования

N п/п	Дата и время поступления письменного заявления (устного обращения)	Фамилия, имя, отчество избирателя и адрес его места жительства (возможно дополнительное указание этажа, кода двери)	Причина, по которой избиратель не может прибыть в помещение для голосования	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства лица, при содействии которого передано устное обращение	Фамилия, инициалы и подпись члена комиссии, принявшего письменное заявление (устное обращение)
1	2	3	4	5	6

Председатель участковой комиссии		____________ (подпись)	__________________ (инициалы, фамилия)
	М.П.
Секретарь участковой комиссии		____________ (подпись)	__________________ (инициалы, фамилия)