Приложение. Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии в форме субсидии юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим в городе Севастополе

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета города Севастополя
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям в целях
возмещения недополученных доходов, связанных
с предоставлением мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан, проживающим
в городе Севастополе

                                В Департамент труда и социальной

                                         защиты населения города

                                                     Севастополя

                           Заявление

       на участие в отборе на предоставление субсидии в форме

   субсидии юридическим лицам (за исключением государственных

 (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям в

      целях возмещения недополученных доходов, связанных с

   предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого

  помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,

                проживающим в городе Севастополе

РАЗДЕЛ I. ЗАЯВИТЕЛЬ
Полное наименование
ОГРН
ИНН
КПП
Юридический адрес
Телефон для связи
Адрес электронной почты
РАЗДЕЛ II. ЗАЯВЛЕНИЕ
Основной вид деятельности по общероссийскому
классификатору видов экономической деятельности
Наименование банка
Расчетный счет
Корр. счет
БИК
ИНН банка
КПП банка
РАЗДЕЛ III. ДОКУМЕНТЫ
Размер субсидии (Р с) Р с = Чл х Л ср.р., где: Чл - планируемая численность граждан, получающих меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствующем году; Л ср.р - средний размер недополученного дохода, связанного с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим в городе Севастополе, на соответствующий год

Даю     согласие     на      публикацию      (размещение)      в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации  об

участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявлении, иной

информации об участнике отбора, связанной с данным отбором.

Руководитель

(лицо, исполняющее

обязанности руководителя)  ___________  ________________________

                            (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии))

"__"_________ 20__ г.

Согласие на обработку персональных данных субъекта  персональных

данных (для участников отбора - физических лиц)

Я, _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________

паспорт: серия ___, номер ____, выдан "___"______ 20___ г.,

________________________________________________________________

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных) ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________: серия ________, номер ______________

(вид основного документа,

удостоверяющего личность)

выдан "__"______ 20___ г. _____________________________________,

проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________

действующего(-ей)  от  имени  субъекта  персональных   данных на

основании ______________________________________________________

_______________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности  или иного документа, подтверждающего

                   полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных  и  в

соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" свободно, своей волей и  в  своем  интересе

даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента труда

и  социальной  защиты  населения  города  Севастополя   (далее -

оператор),  зарегистрированного   по   адресу:   г. Севастополь,

ул. Руднева, д. 40, на  обработку  (любое  действие  (операция)

или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием

средств автоматизации   или без использования таких средств  с

персональными данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),

извлечение,    использование,     передачу     (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в

документальной,   электронной,   устной   формах,    уничтожение

персональных данных) моих персональных данных (любой информации,

относящейся прямо или косвенно к определенному или определяемому

физическому лицу (субъекту персональных данных)):

- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии,  имена

и (или) отчества в случае их изменения);

- число, месяц, год рождения;

- сведения о гражданстве;

- вид, серия, номер документа,  удостоверяющего  личность,  дата

выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- номер контактного телефона  или  сведения  о  других  способах

связи;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- иные персональные данные, содержащиеся  в  иных   документах в

рамках поданного заявления на получение субсидии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для  обработки  в

целях обеспечения соблюдения в отношении  меня  законодательства

Российской Федерации в целях осуществления оператором функции по

предоставлению   субсидии   из   бюджета   города    Севастополя

юридическим  лицам  (за  исключением  субсидий   государственным

(муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям  в

целях   возмещения   недополученных   доходов,       связанных с

предоставлением  мер  социальной  поддержки  по  оплате   жилого

помещения и коммунальных  услуг  отдельным  категориям  граждан,

проживающим в городе Севастополе.

Предоставляю  право  осуществлять  передачу  моих   персональных

данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего

законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих

их  защиту,  и  при  условии,   что   их   прием   и   обработка

осуществляются лицом, обязанным соблюдать требования по защите и

обработке персональных данных.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"__"________ 20__ г.   _____________  __________________________

                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии))