Приложение. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан,
проживающим в городе Севастополе

                                   Управление труда

                                   и социальной защиты населения

                                   _____________________ района

                                   города Севастополя

                                   от __________________________

                                               (фамилия)

                                   _____________________________

                                   (имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    ____________________________

                                    ____________________________

                                    контактный телефон: ________

                                    ____________________________

                                    адрес электронной почты:

                                    ____________________________

                           Заявление

Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого

помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, бытового газа в

баллонах (нужное подчеркнуть) по категории:

________________________________________________________________

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем):

________________________________________________________________

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры

социальной поддержки, в т. ч. по членам семьи, имеющим право на

данные меры:

1. ____________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________.

3  ____________________________________________________________.

4 _____________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________

"__"_______ 20___ г.                            ________________

                                                   (подпись)

Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту

жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем

(заполняется собственноручно заявителем):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства по отношению к заявителю

Условия проживания по указанному в заявлении адресу (нужное

подчеркнуть):

1. Право собственности: нет/да, доля площади, принадлежащая на

праве собственности: ___________________________________________.

2. Общая площадь жилья: _______-. Количество комнат: ___________.

3. Коммунальная квартира (при наличии): нет/да.

3.1. Общая площадь коммунальной квартиры: ______________________.

3.2. Площадь (доля площади) в коммунальной квартире, находящаяся

в пользовании: _________________________________________________.

3.3. Количество комнат в коммунальной квартире/количество комнат

в коммунальной квартире, находящихся в пользовании: ______/_____.

4. Количество зарегистрированных человек/количество временно

пребывающих: ______/______.

5. Всего этажей: __________. Этаж: __________.

6. Уровень благоустройства жилищного фонда: благоустроенный/

неблагоустроенный.

7. Отопление: печное, централизованное на отопительный период/

круглогодичное, газовое, автономное (нужное подчеркнуть с

указанием предприятия, оказывающего эту услугу): ______________,

наличие приборов учета: нет/да.

8. ГВС: нет/да.

9. ХВС: нет/да.

10. Водоотведение: нет/да.

11. Электроснабжение: нет/да.

12. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия

(количество): ________________________________________________.

13. Газ сетевой: нет/да.

14. Газовая колонка, котел: нет/да.

15. Уголь: нет/да.

16. Дрова: нет/да.

17. Взнос на капитальный ремонт: нет/да.

Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств,

влекущих изменения условий предоставления мер социальной

поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина,

установление инвалидности и т. д.), обязуюсь сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в

районное управление Департамента.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и членов моей семьи, в том числе в

электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по

оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива,

бытового газа в баллонах, услуг связи.

"___"_______ 20___ г.              _________________________

                                           (подпись)

Принял специалист ________________________ _________ _______

                  (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

                    Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__"_______ 20___ г. N __________.

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение места

жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности

и т. д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14

дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

"__"_______ 20___ г.            _______________________________

                                           (специалист)