Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

Приложение N 1

к Порядку предоставления жителям г. Херсона

и части Херсонской области, вынужденно покинувшим

место постоянного проживания и прибывшим

в экстренном массовом порядке на территорию

Белгородской области на постоянное место жительства,

единовременной выплаты на обзаведение имуществом

Форма

                                  В министерство строительства

                                  Белгородской области

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  дата рождения ________________________,

                                  зарегистрированной (ого) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный номер телефона ____________,

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  серия _________ N _____________________

                                  выдан _________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                               Заявление

   о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

     Прошу    предоставить    единовременную    выплату  для  обзаведения

имуществом   на  территории  Белгородской  области  в  рамках  реализации

мероприятий,   предусмотренных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  21  октября  2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по

переселению  жителей  г. Херсона  и  части Херсонской области, вынужденно

покинувших    место  постоянного  проживания  и  прибывших  в  экстренном

массовом порядке на иные территории".

     Выплату   прошу   перечислить   на   банковский  счет  по  следующим

реквизитам:*

     Наименование Банка получателя ______________________________________

     ИНН/КПП Банка получателя ___________________________________________

     БИК Банка получателя _______________________________________________

     Корр. счет Банка получателя ________________________________________

     Получатель _________________________________________________________

     Расчетный счет получателя __________________________________________

-----------------------------

^* указываются реквизиты счета, открытого в российской кредитной организации

-----------------------------

     Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Число, месяц, год рождения _________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                              (реквизиты документа)

     Сведения о регистрационном учете по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

     1) ________________________________________________________________;

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     2) ________________________________________________________________;

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     3) ________________________________________________________________;

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     О принятом решении по итогам рассмотрения  данного  заявления  прошу

уведомить _______________________________________________________________

                    (указать способ направления информации)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________  _________  ______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)     (расшифровка)

"__" __________ 20__ года

 (дата приема заявления)