Приложение N 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве,
нуждающихся в жилых помещениях"

                               ФОРМА

                             В администрацию муниципального образования -

                                         Агломазовское сельское поселение

                       Сасовского муниципального района Рязанской области

                       от ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                       проживающего по адресу:___________________________

                       __________________________________________________

                              Заявление

             о принятии на учет в качестве нуждающегося

          в жилом помещении, предоставляемом по договору

                          социального найма

     Прошу  принять  меня  на  учет  в  качестве   нуждающегося  в  жилом

помещении,   предоставляемом    по   договору   социального   найма,   по

следующему(им) основанию(ям), предусмотренному(ым) пунктом(ами) _________

части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Состав семьи ____________________ человек:

     1. Гражданин _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

           (степень родства или свойства по отношению к гражданину,

                      фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

           (степень родства или свойства по отношению к гражданину,

                      фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     5. _________________________________________________________________

           (степень родства или свойства по отношению к гражданину,

                      фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     6. _________________________________________________________________

           (степень родства или свойства по отношению к гражданину,

                      фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Все уведомления, в том числе результат предоставления  муниципальной

услуги  "Принятие  на  учет  граждан  в  качестве,  нуждающихся  в  жилых

помещениях", прошу направлять (выдать) на указанный выше почтовый  адрес,

на адрес электронной почты _________________@__________, в личный кабинет

федеральной   государственной   информационной   системы  "Единый  портал

государственных   и  муниципальных   услуг  (функций)",  в  администрации

муниципального  образования - Агломазовское сельское поселение Сасовского

муниципального района  Рязанской  области,  в  Сасовском  территориальном

отделе   Государственного   бюджетного   учреждения   Рязанской   области

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг Рязанской области" (нужное подчеркнуть).

Подпись гражданина __________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

____ _______________20__ г.

Примечание: при  заполнении   заявления   гражданин  указывает  одно  или

несколько оснований,  по  которым  он просит поставить на учет в качестве

нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по  договору  социального

найма.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

____________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________ _______________________

(дата, время приема заявления)  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________ ______________________

(дата, время приема заявления) (подпись специалиста)