Приложение. Заявление о выплате компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми

Приложение
к Порядку обращения родителей (законных
представителей) за получением компенсации
платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за
детьми, осваивающими образовательные
программы дошкольного образования в
муниципальных бюджетных дошкольных
образовательных учреждениях
Сосьвинского городского округа

Форма

                               Заведующему ______________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                                            (Ф.И.О. родителя

                               __________________________________________

                                       (законного представителя))

                               _________________________________________,

                               проживающего _____________________________

                                    (адрес регистрации, адрес проживания)

                               __________________________________________

                                           (паспортные данные)

                               __________________________________________

                                                 (СНИЛС)

                               Заявление

     Прошу  выплачивать  мне  компенсацию  платы,  взимаемой  с родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка ______

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка),

зарегистрированного по адресу __________________________________________,

                                          (полный адрес)

проживающего по адресу _________________________________________________,

                                          (полный адрес)

контактный телефон _____________________________________________________,

путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации

________________________________________________________________________.

     (указать наименование кредитной организации и номер счета)

     О    наступлении   обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  или

прекращение  выплаты  компенсации  платы, взимаемой с родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.

     Прилагаемые документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     "__"___________ 20__ г.  ___________________

                              (подпись заявителя)

Я,______________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

даю  согласие  на   использование и    обработку моих персональных данных

с    целью  предоставления  компенсации  в  соответствии  с  требованиями

законодательства  Российской  Федерации,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу    (предоставление),  обезличивание,  блокирование,  удаление  и

уничтожение, в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) место рождения;

     4) СНИЛС;

     5) контактный телефон;

     6)  данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного

документа, удостоверяющего личность;

     7) адрес места жительства (места пребывания);

     8) информация о выплаченных суммах компенсаций;

     9) реквизиты банковского счета;

     10)    справка  о  среднедушевом  доходе  семьи  для  предоставления

компенсации.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на

основании моего заявления.

"__"___________ 20__ г.  ___________________

                         (подпись заявителя)