Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация аттестованных общественных
аварийно-спасательных формирований"

Форма

Управление по гражданской обороне,

чрезвычайным ситуациям и пожарной

безопасности Республики Хакасия

(регистрирующий орган)

от _______________________________

Ф.И.О. заявителя

________________________________

место жительства

__________________________________

почтовый адрес

_________________________________

контактный телефон, e-mail

Заявление

Прошу зарегистрировать аттестованное общественное аварийно-спасательное

формирование (далее - АСФ)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование АСФ, организационно-правовая форма,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес местонахождения и телефон АСФ)

Сведения об аттестации АСФ

___________________________________________________________________________

(номер бланка свидетельства об аттестации, дата)

Уведомление о регистрации аттестованного АСФ прошу

___________________________________________________________________________

(направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить лично)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ г. М.П. (при наличии)