Приложение 1

Приложение 1
к Порядку установления ежемесячной доплаты
к пенсии, ее выплаты, перерасчета и доставки
лицам, замещавшим государственные должности
Республики Крым (в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "14" декабря 2022 года N 1148)

                           _________________________________________

                           (орган государственной власти Республики

                            Крым, уполномоченный Советом министров

                            Республики Крым по вопросам пенсионного

                            обеспечения государственных гражданских

                                 служащих и лиц, замещавших

                                 государственные должности)

                           от: _____________________________________

                           _________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           _________________________________________

                                   (государственная должность)

                           дата рождения: __________________________

                           адрес проживания: _______________________

                           _________________________________________

                           телефон: ________________________________

                           паспорт: серия ________ номер ___________

                           выдан: __________________________________

                                   Заявление

     В соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года

N 40-ЗРК "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные

должности Республики Крым" прошу установить мне ежемесячную доплату

к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013

года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Законом Российской Федерации

от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской

Федерации" пенсии __________________________________________________

                                      (вид пенсии)

     Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть)

получаю в __________________________________________________________

                 (наименование территориального управления

          Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Крым)

     Выплаты по другому основанию не получаю (получаю) (нужное

подчеркнуть).

     В случае изменения места жительства, о назначении пенсии либо

иной выплаты по линии другого органа власти, поступлении на

государственную службу Российской Федерации, замещении

государственной должности Российской Федерации, государственной

должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности,

замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, о

поступлении на работу (увольнении с работы) обязуюсь в 5-дневный

срок со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в

исполнительный орган государственной власти Республики Крым,

уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам

пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц,

замещавших государственные должности.

"__"_________ 20__ г.                      __________________

                                               (подпись)

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы для установления ежемесячной

доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Республики

Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении

лиц, замещавших государственные должности Республики Крым",

гр. ________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

приняты "__"______________ года (N __________ регистрации в журнале)

--------------------------------------------------------------------

Принял (подпись ответственного работника) _________________________.

Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии документы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

должны быть представлены до ________________________________________

Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись) _______________

Последний документ         _______________           _______________

   представлен                  (дата)                   (подпись)

Расписка-уведомление составляется в 2 экземплярах. Второй экземпляр

вручается заявителю.