Приложение 3. Заявление об отказе от приватизации

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан занимаемых
ими жилых помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

В комитет по управлению муниципальным

имуществом администрации города Лангепаса

(наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление об отказе от приватизации

Я, _________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________

паспорт серия___________ номер________________

кем выдан ___________________________________________________

дата выдачи ________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу: __________________________________

___________________________________________________________.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

дата ___ ____________ 20___ год _________/_____________________/

                              (подпись)  (ФИО заявителя)

подлинность подписи мною удостоверена

дата ___ ___________ 20___ год _________ /_____________________/

                             (подпись) (ФИО специалиста)