Приложение 4. Отказ от приватизации опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан занимаемых
ими жилых помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

В комитет по управлению муниципальным

имуществом администрации города Лангепаса

(наименование уполномоченного органа)

от 1. ________________________________________

2. ________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Отказ от приватизации
опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Я, гражданин Российской Федерации _____________________________

дата рождения ___ _____________ ______г.,

данные паспорта: серия _____________ N ________________________

кем и когда выдан: ___________________________________________

___________________________________________________________

являясь опекуном, попечителем, родителем, усыновителем

                                     (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего(их):

1) __________________________________________________________;

                        (указать ФИО, число, месяц, год рождения)

2) __________________________________________________________;

3) __________________________________________________________;

(далее - несовершеннолетние).

настоящим заявлением отказываюсь от включения несовершеннолетнего (их) в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение, расположенного по адресу: ________________________________________________________________

дата ___ ____________ 20___ год _________/_____________________/

                              (подпись)  (ФИО заявителя)

подлинность подписи мною удостоверена

дата ___ ___________ 20___ год _________ /_____________________/

                             (подпись) (ФИО специалиста)