Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг" на территории
городского округа Рефтинский

Дата приема документов:                 В администрацию городского округа

"___" ___________ 20___ г.              Рефтинский

Регистрационный

номер _________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

          "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений

                         и коммунальных услуг"

     Я, ________________________________________________________ (Ф.И.О.)

прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей  семьи

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1.				заявитель
2.
3.
4.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.

     Контактный телефон ________________________________________________.

     Способы перечисления (вручения) субсидий на оплату жилого  помещения

и коммунальных услуг:

     1. На банковский счет:

     Ф.И.О. владельца счета: ____________________________________________

     Номер счета (для перечисления субсидий): ___________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     2. Через организацию связи _________________________________________

     3. Через кассу уполномоченного органа ______________________________

     Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

"___" _____________ 20___ года                 __________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                             Линия отрыва

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства    Российской   Федерации  от  14.12.2005  года  N  761  "О

предоставлении   субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг",  обязуюсь (емся) сообщать  в  уполномоченный  орган  в  течение 1

месяца  о  наступлении  событий,  предусмотренных  подпунктами  "а" и "б"

пункта  60  указанных Правил. Согласие на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку, использование и передачу

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении и приложенных

документах,  а  также  информацию  о  назначенных  и  выплаченных  суммах

субсидии  с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки в соответствии с

требованиями  действующего  законодательства,  осуществления и выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  уполномоченный

орган функций, полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27.07.2006  года  N  152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"___" ______________ 20____ года __________ Регистрационный номер: ______

                                 (подпись

                                специалиста)

                             Линия отрыва

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ___________________________________ принял

______________________________ (Ф.И.О., должность) Тел. _________________

Предупрежден (а) о следующем обращении за субсидией с 16 _______ 20___ г.

по 15 _________ 20____ г.

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Период расчета	Количество	Подпись