Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления бесплатного
проезда автомобильным и городским
наземным электрическим транспортом
по муниципальным и межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
в городском и пригородном сообщении
детям, обучающимся в областных
общеобразовательных организациях,
муниципальных общеобразовательных
организациях и в частных
общеобразовательных организациях,
имеющих государственную аккредитацию,
обучающимся по очной форме обучения
в профессиональных образовательных
организациях и образовательных
организациях высшего образования
в возрасте до 24 лет, которые
воспитываются в семьях, где оба
родителя или единственный родитель
являются неработающими инвалидами,
оба родителя или один из родителей являлись
военнослужащими, лицами, проходящими службу
в войсках национальной гвардии Российской
Федерации и имеющими специальное звание
полиции, и погибли при выполнении задач
в ходе специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей

В учреждение социальной защиты Липецкой области

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________

проживающей(го) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

паспорт серия _______ N _____________

_____________________________________

выдан _______________________________

дата выдачи _________________________

СНИЛС _______________________________

телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 декабря 2021 года N 60-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить бесплатный проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в городском и пригородном сообщении детям, обучающимся в областных общеобразовательных организациях, муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, в возрасте до 24 лет, которые воспитываются в семьях, где оба родителя или единственный родитель являются неработающими инвалидами, оба родителя или один из родителей являлись военнослужащими, лицами, проходящими службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющими специальное звание полиции, и погибли при выполнении задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей.

Фамилия, имя, отчество 1	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан)	Дата и место рождения	СНИЛС	Место учебы (наименование образовательной организации и форма обучения)	Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту и/или по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о рождении, о регистрации брака

------------------------------

¹_{Указываются родители и дети, в отношении которых определяется право бесплатного проезда с последующей выдачей транспортной карты.}

К заявлению прилагаю:

		справка об обучении в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, - для детей, обучающихся в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию;
		справка об обучении по очной форме обучения в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и образовательной организации высшего образования - на детей, обучающихся за пределами области;
		справка об обучении в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения - на детей, обучающихся в образовательной организации высшего образования;
		документ, подтверждающий гибель родителя (родителей) при выполнении задач в ходе специальной военной операции либо подтверждающий причинно-следственную связь смерти с ранением, контузией, увечьем и т.д., полученными при выполнении задач в ходе специальной военной операции.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

		в письменной форме по адресу: __________________________________
		в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______
		по номеру контактного телефона: ________________________________
		через МФЦ __________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления меры социальной поддержки - бесплатного проезда.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления указанной меры социальной поддержки. В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" ___________ 20__ г. ___________ (подпись) _____________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________

--------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 7 рабочих дней.

Результатом является выдача электронной транспортной карты.