Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по печати и взаимодействию
со средствами массовой информации
от 13.12.2022 N 50-р

                                                                  (Форма)

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий   по   адресу  (указывается адрес регистрации  и  фактический

адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

_______________________________________________ дата выдачи ____________,

в   соответствии  со  статьей  9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своих

интересах  даю  согласие  на  обработку  неавтоматическим   способом моих

персональных данных в Комитете по печати и взаимодействию  со  средствами

массовой информации в целях рассмотрения моей кандидатуры для награждения

наградой Губернатора Санкт-Петербурга  -  почетным  званием  "Заслуженный

работник  средств  массовой   информации   Санкт-Петербурга".   Настоящее

согласие на обработку персональных данных  является  бессрочным  и  может

быть отозвано по моему письменному заявлению.

     При принятии решения об  отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных я уведомлен об исключении моей кандидатуры из  списка

кандидатов на награждение.

     Подпись субъекта персональных данных:

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                    (расшифровка подписи)

Дата