Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Поронайского городского округа
от 17.11.2022 N 1553

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                             от__________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                               сведения о государственной регистрации,

                              место нахождения, контактная информация:

                                          телефон, эл. почта;

                              для заявителя физического лица - фамилия,

                            имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                                по месту жительства, адрес фактического

                                          проживания телефон)

                              Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать  способ получения результата предоставления государственной

(муниципальной) услуги).

__________________________ _________________________ ____________________

          (дата)                    (подпись)                (ФИО)"