Приложение N 9. Информация об исходе беременности у пациентов после процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 12.12.2022 N 1917

Информация
об исходе беременности у пациентов после процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

N________________ от "_____" ______________20__г.

__________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, осуществлявшей диспансерное наблюдение пациентки по поводу беременности)

__________________	______________________	________________
(шифр пациента)	(дата рождения)	(возраст)

_______________________	__________________________________________________
(дата проведения ЭКО)	(наименование медицинской организации, в которой проведено ЭКО)

Исход беременности:

- Ранний самопроизвольный выкидыш (замершая беременность в сроке до 12 недель гестации включительно)

- Поздний самопроизвольный выкидыш (замершая беременность в сроке 13-21 неделя гестации)

Преждевременные роды

- В сроке 22-28 недель гестации: одноплодная беременность, многоплодная беременность; рождение живого ребенка) ____, мертворождение _____

- В сроке 29-36 недель гестации: одноплодная беременность, многоплодная беременность; рождение живого ребенка ____, мертворождение ______

- Срочные роды: одноплодная беременность, многоплодная беременность; рождение живого ребенка ______, мертворождение _____

_________________________________________	______________________
(руководитель медицинской организации) М.П.	(Ф.И.О.)