Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим на территорию Орловской области на постоянное место жительства

Приложение
к Порядку предоставления
единовременных выплат на обзаведение
имуществом жителям г. Херсона и части
Херсонской области, вынужденно покинувшим
место постоянного проживания и прибывшим
на территорию Орловской области на
постоянное место жительства

Форма

                                 Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента социальной

                                 защиты, опеки и попечительства, труда и

                                      занятости Орловской области

                                 _______________________________________,

                                          (Ф. И. О. руководителя)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                   проживающего на территории Орловской

                                 области по адресу: _____________________

                                 ________________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                 _______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                 ________________________________________

                                      личность (наименование, номер,

                                 _______________________________________,

                                            кем и когда выдан)

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета (при наличии): ___________________

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты (при наличии):

                                 ________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям

    г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место

    постоянного проживания и прибывшим на территорию Орловской области

                  на постоянное место жительства

     Прошу  предоставить  мне  и  (или)  членам моей семьи единовременную

выплату   на  обзаведение  имуществом  как  жителям  г. Херсона  и  части

Херсонской  области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и

прибывшим  на территорию Орловской области на постоянное место жительства

(далее - единовременная выплата).

     Сообщаю,  что  я  и  члены  моей  семьи  вынужденно  покинули  место

постоянного  проживания,  расположенное в г. Херсоне или части Херсонской

области, а именно: ______________________________________________________

         (указывается адрес проживания на территории г. Херсона или части

________________________________________________________________________.

           Херсонской области: почтовый индекс, район (город),

                 улица, дом, корпус, квартира)

     Дата пересечения государственной границы Российской Федерации ______

______________________. Наименование субъекта Российской Федерации, через

территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы

Российской Федерации, __________________________________________________.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  согласны  на перечисление

единовременной  денежной  выплаты  на обзаведение имуществом на расчетный

счет  заявителя  и  дают согласие в соответствии с Федеральным законом от

27   июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку

указанных    мной  данных  должностными  лицами  Департамента  социальной

защиты,  опеки  и  попечительства,  труда и занятости Орловской области в

целях принятия решения о предоставлении единовременной выплаты.

     1. ___________________________________       ___________________

                  (Ф. И. О.)                          (подпись)

     2. ___________________________________       ___________________

                  (Ф. И. О.)                          (подпись)

     3. ___________________________________       ___________________

                  (Ф. И. О.)                          (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (перечень прилагаемых документов)

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,    влияющими    на    принятие   решения  о

предоставлении единовременной выплаты, предупрежден(-а).

     Прошу осуществить перечисление  единовременной  выплаты на расчетный

счет: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     Уведомление  по  итогам   рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

выслать по адресу электронной почты: __________________________________.*

     ______ _______________ 20 ___ г. __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы ___________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                       (Ф. И. О.)

     * Заполняется, если  заявитель  выбрал  электронную  почту  способом

получения уведомлений по итогам рассмотрения настоящего заявления.