Приложение 1. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату, жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим на территорию Орловской области на постоянное место жительства

Приложение 1
к Порядку предоставления
социальных выплат на приобретение
жилых помещений на основании выдаваемых
государственных жилищных сертификатов,
подтверждающих право гражданина на
социальную выплату, жителям г. Херсона и
части Херсонской области, вынужденно
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим на территорию Орловской
области на постоянное место жительства

Форма

                                 Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента социальной

                                 защиты, опеки и попечительства, труда и

                                      занятости Орловской области

                                 _______________________________________,

                                          (Ф. И. О. руководителя)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                   проживающего на территории Орловской

                                 области по адресу: _____________________

                                 ________________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                 _______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                 _______________________________________,

                                      личность (наименование, номер,

                                            кем и когда выдан)

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета (при наличии): ___________________

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты (при наличии):

                                 ________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче государственного жилищного сертификата, подтверждающего право

 гражданина на социальную выплату, жителям г. Херсона и части Херсонской

 области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

    на территорию Орловской области на постоянное место жительства

     Прошу    выдать    мне    государственный    жилищный    сертификат,

подтверждающий  право  на  социальную  выплату,  как  жителю г. Херсона и

части  Херсонской  области  (подчеркнуть  нужное), вынужденно покинувшему

место   постоянного  проживания  и  прибывшего  на  территорию  Орловской

области  на  постоянное  место  жительства  в  Орловскую область (далее -

сертификат).

     Сообщаю,  что  я  и  члены  моей  семьи  вынужденно  покинули  место

постоянного  проживания,  расположенное в г. Херсоне или части Херсонской

области, а именно: ______________________________________________________

                      (указывается адрес проживания на территории

________________________________________________________________________.

       г. Херсона или части Херсонской области: почтовый индекс,

          район (город), улица, дом, корпус, квартира)

     Дата пересечения государственной границы Российской Федерации ______

______________________. Наименование субъекта Российской Федерации, через

территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы

Российской Федерации, __________________________________________________.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
4.

     Я    и  все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  дают  согласие  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  указанных  мной данных должностными

лицами  Департамента  социальной  защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости    Орловской    области  в  целях  принятия  решения  о  выдаче

сертификата.

     1. ___________________________________       ___________________

                  (Ф. И. О.)                          (подпись)

     2. ___________________________________       ___________________

                  (Ф. И. О.)                          (подпись)

     3. ___________________________________       ___________________

                  (Ф. И. О.)                          (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (перечень прилагаемых документов)

________________________________________________________________________.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными   сведениями,  влияющими  на  принятие  решения  о  выдаче

сертификата, предупрежден(-а).

     Прошу аннулировать ранее выданный __________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа субъекта Российской Федерации)

сертификат серия _______ N __________________ от ________________.*

     О    принятом   решении,  включая  направление  электронного  образа

сертификата    (в  случае  принятия  решения  о  выдаче  государственного

жилищного  сертификата),  уведомлений  по  итогам рассмотрения настоящего

заявления, прошу уведомить меня по адресу электронной почты: ____________

______________________________________________________________________.**

     Заявление и документы ______________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N _____________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы ________________________________________

                                   (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

     * Заполняется в  случае  получения  сертификата  в  другом  субъекте

Российской  Федерации  и переезде в Орловскую область на постоянное место

жительства.

     ** Заполняется, если  заявитель  выбрал  электронную  почту способом

получения  документов,  принятых Департаментом социальной защиты, опеки и

попечительства,    труда    и   занятости  Орловской  области  по  итогам

рассмотрения настоящего заявления.