Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пермского края
от 14.12.2022 N 1073-п

"Приложение 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
единовременного денежного пособия гражданам,
усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот,
детей, оставшихся без попечения родителей,
и проживающим на территории Пермского края

                                                                    Форма

                                        Руководителю

                                        территориального органа

                                        Министерства социального развития

                                        Пермского края

                                        _________________________________

                                         (ФИО (при наличии) усыновителя)

                                  Заявление

              о предоставлении единовременного денежного пособия

     Прошу перечислить мне единовременное денежное  пособие,  назначаемое

гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Пермского края,

усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот, детей,  оставшихся  без

попечения родителей, проживающих на территории Пермского края, в  размере

100  000,00  руб.*   на   усыновленного   (удочеренного)     мною ребенка

_________________________________________________________________________

                               (ФИО ребенка)

     по следующим реквизитам:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Полное наименование кредитной организации
ИНН
КПП
БИК
Расчетный счет
Лицевой счет
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Приложение: на ________ листах.

_______________/ ________________________________________________________

    (подпись)                     (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20 ____г.

Заявление и документы принял: ___________________________________________

                                    (ФИО специалиста, должность)

"__" ______________ 20 ____г.   _________________________________________

                                             (подпись)

_____________________________

     * При усыновлении  (удочерении)  более  одного  ребенка  указывается

соответствующий размер пособия."