Приложение. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в виде адаптации
жилых помещений к потребностям инвалидов
1 и 2 группы и детей - инвалидов, имеющих
постоянную регистрацию по месту жительства
на территории муниципального
образования город Новороссийск

Форма

                                 Руководителю МКУ "Территориальное

                                 управление по взаимодействию

                                 администрации города с населением"

                                 от _______________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 телефон: _________________________

Заявление

 Я, ________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

 Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________

           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 Прошу провести по адресу:

___________________________________________________________________

адаптацию жилого помещения в виде

___________________________________________________________________

          (наименование, вида работ по адаптации

         социального объекта к потребностям инвалидов)

с учетом потребностей инвалида, направленную на создание условий

по обеспечению свободного передвижения в жилом помещении и

беспрепятственного доступа к жилому помещению, за счет средств

местного бюджета, согласно программе "Социальная поддержка

отдельных категорий населения муниципального образования

город Новороссийск".

 Для рассмотрения моего заявления предоставляю следующие документы:

 1) _____________________________________________________________;

 2) _____________________________________________________________;

 3) _____________________________________________________________;

 4) _____________________________________________________________;

 5) _____________________________________________________________;

 6) _____________________________________________________________;

 7) _____________________________________________________________;

 8) _____________________________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю __________________

                                                 (подпись)

 В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

в целях рассмотрения вопроса о предоставлении дополнительной

меры социальной поддержки в виде в виде адаптации жилых

помещений к потребностям инвалидов 1 и 2 группы и детей-инвалидов,

имеющих постоянную регистрацию по месту жительства на территории

муниципального образования город Новороссийск даю свое согласие

__________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа)

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя,

отчество, дата рождения, паспортные данные, контактный телефон

(домашний, мобильный, рабочий), фактический адрес проживания,

адрес регистрации, местонахождения, адрес электронной почты.

 Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление

действий в отношении моих персональных данных, включая

(без ограничений) совершение следующих действий: любое

действие (операция) или совокупность действий (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных,

при этом общее описание вышеуказанных способов обработки

данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой

информации третьим лицам в случаях, установленных

законодательством.

 Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня

отзыва в письменной форме.

_____________________________

* _{Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.}

_____________________________

Расписка-уведомление

Документы ________________________________________________гр.

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление и документы для рассмотрения вопроса о предоставлении

меры социальной поддержки в виде адаптации жилых помещений

к потребностям инвалидов 1 и 2 группы и детей - инвалидов,

имеющих постоянную регистрацию по месту жительства на

территории муниципального образования город Новороссийск.

Получил:

Гл. специалист

МКУ "Территориальное

управление по взаимодействию

администрации города с населением"

                                   _____________      ___________

                                       подпись           ФИО

дата

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова