Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию в случаях,
предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

В Администрацию Юрьевецкого муниципального района

От застройщика:

_____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

_____________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, ОГРН;

_____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

_____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, представитель

_____________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

_____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ВВОД ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию от "___" _________ 20__ г. N ___________ объекта капитального строительства

_____________________________________________________________________

наименование объекта

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

_____________________________________________________________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию от "___" _______ 20__ г. N ____ обусловлена причинами, предусмотренными частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

_____________________________________________________________________

указываются причины внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, а также сведения о том, в какой части требуются изменения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

ненужное зачеркнуть

___________________________ наименование документа

от "___" ____________ 20___ г. N ________________________________________

на земельном(-ых) участке(-ах) по адресу:

_____________________________________________________________________

субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено ________________________________

наименование документа

_________________________ от "___" __________ 20___ г. N _____________

1. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	По факту (фактические)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Вид объекта капитального строительства:
Назначение объекта:
Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
Строительный объем:	куб. м
Площадь застройки:	кв. м
Площадь застройки части объекта капитального строительства:	кв. м
Площадь:	кв. м
Площадь части объекта капитального строительства:	кв. м
Площадь нежилых помещений:	кв. м
Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м
Площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м
Количество помещений:	штук
Количество нежилых помещений:	штук
Количество жилых помещений:	штук
в том числе квартир:	штук
1-комнатные:	штук/кв. м
2-комнатные:	штук/кв. м
3-комнатные:	штук/кв. м
4-комнатные:	штук/кв. м
более чем 4-комнатные:	штук/кв. м
Количество машино-мест:	штук
Количество этажей:	штук
в том числе, количество подземных этажей:	штук
Вместимость:	человек
Количество рабочих мест:	человек
Высота:	м
Класс энергетической эффективности (при наличии):
Материалы стен:
Иные показатели:
II. Линейные объекты
Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
Протяженность:	м
Протяженность участка или части линейного объекта:	м
Категория (класс):
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
Иные показатели:
III. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта-всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей

Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20___ г. N __________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат

__________________________________________________________________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"___" _________ 20___ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

__________________________________________________________________

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию:

(заполняются, в том числе в случаях, предусмотренных частью 12 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ, частью 3.3 Градостроительного кодекса РФ)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Часть 3.3 отсутствует в статье 51 Градостроительного кодекса РФ

__________________________________________________________________

наименование документа

___________________ от "___" ________ 20___ г. N _____________________

__________________________________________________________________

наименование документа

___________________ от "___" __________ 20___ г. N ___________________

2. Сведения, необходимые для государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места:

(заполняются в случаях, указанных в части 3.6 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации с учетом частей 3.7 - 3.9 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

2.1. Настоящим подтверждаю согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении, помещения, машино-места *

_______________________________ (Ф.И.О. застройщика)

________________________; (подпись)

настоящим подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц *

_______________________________ (Ф.И.О. застройщика)

________________________. (подпись)

2.2. Настоящим подтверждаем согласие застройщика и ___________________

_____________________________________________________________________

(указываются данные об ином лице (иных лицах), в том числе адрес (адреса) электронной почты для связи с таким лицом (лицами),

_____________________________________________________________________________ чьи средства привлекались на строительство, реконструкцию здания, сооружения)

_____________________________________________________________________________

(далее - иное лицо (иные лица) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места **

_______________________________ (Ф.И.О. застройщика)

________________________; (подпись)

_______________________________ (Ф.И.О. иного лица (иных лиц)

________________________; (подпись)

настоящим подтверждаем, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и иного лица (иных лиц)

_______________________________ (Ф.И.О. застройщика)

________________________; (подпись)

_______________________________ (Ф.И.О. иного лица (иных лиц)

________________________; (подпись)

2.3. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав

____________________________________________________________________.

указываются реквизиты платежного документа (дата, номер)

Разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию с внесенными изменениями либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию прошу

_____________________________________________________________________

выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре (указать нужное)

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение пяти рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

_____________________________________________________________________

Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

11. _________________________________________________________________

_______________________ Ф.И.О.

__________________________ Заявителя подпись

* Заполняется застройщиком в случае если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.

** Заполняется застройщиком и иным лицом (иными лицами), если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц.