Приложение 1. Заявление о предоставлении сертификата на получение высшего образования

Приложение 1
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки детям,
пасынкам и падчерицам, в том числе совершеннолетним,
граждан, принимающих участие (принимавших участие,
в том числе погибших (умерших)) в специальной военной
операции, проводимой с 24 февраля 2022 года, из числа
военнослужащих и сотрудников федеральных органов
исполнительной власти и федеральных государственных
органов, в которых федеральным законом предусмотрена
военная служба, сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, граждан Российской Федерации,
заключивших после 21 сентября 2022 года контракт в
соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона
от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной
службе" или заключивших контракт о добровольном
содействии в выполнении задач, возложенных на
Вооруженные Силы Российской Федерации,
сотрудников уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации, выполняющих (выполнявших)
возложенные на них задачи в период проведения
специальной военной операции, а также граждан,
призванных на военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации, на оплату
обучения в государственной образовательной
организации высшего образования (ее филиале),
расположенной на территории Ивановской области

Форма

Департамент образования

Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сертификата на получение высшего образования

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

место жительства _______________________________________________,

место пребывания _______________________________________________,

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________,

(вид документа)

серия ___________ N __________ когда и кем выдан

_______________________________________________________________,

номер телефона заявителя: _______________________________________,

(блок заполняется лицом, уполномоченным совершеннолетним получателем меры социальной поддержки или родителем (законным представителем) несовершеннолетнего получателя меры социальной поддержки в установленном порядке на предоставление данного заявления)

представляющий(-ая) по доверенности ______________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя меры социальной поддержки (его родителя (законного представителя)) от имени получателя меры социальной поддержки (его родителя (законного представителя)):

прошу предоставить сертификат на получение высшего образования, удостоверяющий право _______________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя меры социальной поддержки) на получение меры социальной поддержки детям, пасынкам и падчерицам, в том числе совершеннолетним, граждан, принимающих участие (принимавших участие, в том числе погибших (умерших)) в специальной военной операции, проводимой с 24 февраля 2022 года, из числа военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, заключивших после 21 сентября 2022 года контракт в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" или заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, выполняющих (выполнявших) возложенные на них задачи в период проведения специальной военной операции, а также граждан, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, на оплату обучения в государственной образовательной организации высшего образования (ее филиале), расположенной на территории Ивановской области (далее - сертификат на получение высшего образования).
Данные о получателе меры социальной поддержки: дата рождения "______" __________________ _____ г. место жительства _______________________________________________, место пребывания _______________________________________________, (заполняется в случае наличия регистрации получателя меры социальной поддержки по месту пребывания) гражданство ____________________________________________________, документ, удостоверяющий личность (заполняется при наличии у получателя меры социальной поддержки)_________________________________________, (вид документа) серия ___________ N __________ когда и кем выдан __________________ _______________________________________________________________, свидетельство о рождении: серия ___________ N __________ когда и кем выдано _________________________________________________________ СНИЛС _______________________________________________________, номер телефона получателя меры социальной поддержки (при наличии) _______________________________________________________________.
Данные об участнике специальной военной операции: _______________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) участника специальной военной операции) дата рождения "______" __________________ _____ г.
Уведомление о принятом решении прошу (указать нужное): выдать на руки заявителю; направить почтовым отправлением по месту жительства / месту пребывания (нужное подчеркнуть) заявителя, указанному в заявлении; направить скан-копию на электронный адрес заявителя: __________________________ (указать электронный адрес).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие оператору персональных данных - Департаменту образования Ивановской области, расположенному по адресу: Ивановская область, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1, на обработку моих персональных данных, персональных данных получателя меры социальной поддержки, персональных данных членов семьи получателя меры социальной поддержки (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления сертификата на получение высшего образования.
К заявлению прилагаю следующие документы: 1._____________________________________________________; 2. _____________________________________________________; ____________.. (документы, прилагаемые заявителем по собственной инициативе, помечаются "(по инициативе заявителя)")
"___" _________ 20___ года ______________________ (подпись заявителя)
Отметка Департамента образования Ивановской области: Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность заявителя Подпись специалиста Полномочия представителя получателя меры социальной поддержки (его родителя (законного представителя)) подтверждены на основании представленного документа, удостоверяющего полномочия представителя (заполняется в случае если с заявлением обращается представитель получателя меры социальной поддержки (его родителя (законного представителя)) Подпись специалиста Расписка о приеме заявления и документов получена Подпись заявителя
------------------------------------- (линия отреза) ------------------------------------
	Штамп Департамента образования Ивановской области	Расписка о приеме заявления и документов
Департамент образования Ивановской области подтверждает поступление от ________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) заявления о предоставлении сертификата на получение высшего образования, а также приложенных к заявлению документов: 1. л. 2. л. _ л.
Дата приема заявления и документов "____" ___________ 20___г. Подпись специалиста ___________ (____________) (подпись) (расшифровка подписи)