Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 14.12.2022 N 689

Приложение N 4
к Порядку предоставления
компенсации расходов на
уплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества
в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан
в Чувашской Республике

                                  В отдел _______________________________

                                               (наименование отдела

                                  _______________________________________

                                        КУ "Центр предоставления мер

                                  _______________________________________

                                  социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

Заявление
об изменении способа доставки компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                     (последнее - при наличии)

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________ выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

тел. ___________________________________________________________________,

адрес электронной почты ______________________________________________.

     Прошу компенсацию расходов на уплату взноса  на  капитальный  ремонт

общего имущества в многоквартирном доме перечислять (нужное отметить):

/--\

\--/ на счет N ______________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

                             (наименование

_________________________________________________________________________

                      и БИК кредитной организации)

________________________________________________________________________,

/--\

\--/ через почтовое отделение __________________________________________.

                 Заполняется в случае подачи заявления

            уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия    уполномоченного    лица    (законного   представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                             (указать наименование

_________________________________________________________________________

                          и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, в целях назначения и выплаты компенсации  расходов  на  уплату

взноса на капитальный ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме

гражданки (гражданина).

     Заявление об изменении  способа  доставки  компенсации  расходов  на

уплату взноса на капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном

доме гражданки (гражданина) _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление об изменении  способа  доставки  компенсации  расходов  на

уплату взноса на капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном

доме гражданки (гражданина) _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста