Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 14.12.2022 N 689

Приложение N 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на
уплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества
в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан
в Чувашской Республике

                                  В отдел _______________________________

                                               (наименование отдела

                                  _______________________________________

                                        КУ "Центр предоставления мер

                                  _______________________________________

                                  социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

Заявление
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                      (последнее - при наличии)

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________ выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

тел. ___________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Прошу назначить мне компенсацию расходов   на   уплату   взноса   на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

     Компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме прошу перечислять (нужное отметить):

/--\

\--/ на счет N ______________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

                             (наименование

_________________________________________________________________________

                      и БИК кредитной организации)

________________________________________________________________________,

через почтовое отделение _______________________________________________.

                 Заполняется в случае подачи заявления

            уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия   уполномоченного    лица     (законного   представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                              (указать наименование

_________________________________________________________________________

                         и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     В  соответствии со статьей 9   Федерального закона   "О персональных

данных" даю свое согласие КУ   "Центр   предоставления   мер   социальной

поддержки"     Минтруда     Чувашии,     также    Минтруду   Чувашии   на

автоматизированную, а также  без  использования   средств   автоматизации

обработку моих персональных данных  в  целях  предоставления  компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном  доме, а именно на совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3   статьи 3   Федерального закона   "О персональных данных",  со

сведениями, представленными мной для реализации  права   на   компенсацию

расходов на уплату взноса на капитальный  ремонт   общего   имущества   в

многоквартирном доме. Настоящее согласие  дается на период  до  истечения

сроков хранения соответствующей информации  или  документов,   содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в адрес КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки"  Минтруда

Чувашии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Об   ответственности   за   представление   недостоверных   сведений

предупрежден(а).

________ ____________ ___________________________________________________

 (дата)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Заявление о назначении компенсации  расходов на уплату   взноса   на

капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном  доме  гражданки

(гражданина) ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано

принял

регистрационный номер заявления

дата приема заявления

подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление о назначении компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном  доме  гражданки

(гражданина) ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)