Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальной выплаты на
приобретение жилого помещения на основании
выдаваемого государственного жилищного
сертификата, подтверждающего право гражданина
на социальную выплату, жителям г. Херсона и части
Херсонской области, вынужденно покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Тамбовской
области на постоянное место жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Должность, ФИО руководителя

                                           уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (ФИО, адрес фактического места

                                        жительства, телефон заявителя)

                              Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

социальную выплату на приобретение жилья, как жителю ____________________

________________________________________________________________________,

         (наименование населенного пункта Херсонской области)

вынужденно  покинувшему  место  постоянного  проживания  и  прибывшему  в

экстренном массовом порядке на территорию Тамбовской области.

Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     дети:

     сын (дочь) ________________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     родители:

     отец (мать) _______________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     О  порядке  и  условиях получения социальной выплаты на приобретение

жилья проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________ _____________________ ____________________

       (ФИО заявителя)               (подпись)              (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей семьи в целях

получения  единовременной  выплаты на обзаведение имуществом, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со  сведениями, представленными мне и

членам  моей  семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения,

удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_______________________________________________ ____________ ____________

              (ФИО заявителя)                     (подпись)     (дата)

_______________________________________________ ____________ ____________

  (ФИО совершеннолетнего члена семьи заявителя)   (подпись)     (дата)