Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальной выплаты на
приобретение жилого помещения на основании
выдаваемого государственного жилищного
сертификата, подтверждающего право гражданина
на социальную выплату, жителям г. Херсона и части
Херсонской области, вынужденно покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Тамбовской
области на постоянное место жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Должность, ФИО руководителя

                                           уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (ФИО, адрес фактического места

                                        жительства, телефон заявителя)

                              Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

социальную выплату на приобретение жилья, как жителю ____________________

________________________________________________________________________,

         (наименование населенного пункта Херсонской области)

вынужденно  покинувшему  место  постоянного  проживания  и  прибывшему  в

экстренном массовом порядке на территорию Тамбовской области.

Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     дети:

     сын (дочь) ________________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     родители:

     отец (мать) _______________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     О  порядке  и  условиях получения социальной выплаты на приобретение

жилья проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________ _____________________ ____