Приложение А3.1. Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома

Приложение А3.1

Протоколы лечения острого промилоцитарного синдрома

Схема лечения ОПЛ по программе AIDA/mAIDA [4, 37, 56]

Индукция:

ATRA** 45 мг/м ², ежедневно, после еды (в 2 приема) в течение минимум 30 дней.

#Идарубицин** 12 мг/м ² 1 раз в день, во 2, 4, 6, 8-й дни от начала приема ATRA**, короткая инфузия.

Консолидация (1-й курс)

#Идарубицин** 5 мг/м ² 1 раз в день короткая инфузия, 1 - 4-й день.

Консолидация (2-й курс) (AIDA)

#Митоксантрон** 10 мг/м ² 1 раз в день короткая инфузия, 1 - 5-й день.

#ATRA** 45 мг/м ² ежедневно, после еды (в 2 приема), 1 - 15-й день.

Консолидация (2 курс) (mAIDA)

Митоксантрон** 10 мг/м ² 1 раз в день короткая инфузия, 1 - 3-й день.

Цитарабин** 200 мг/м ² круглосуточная инфузия, 1 - 7-й день.

#ATRA** 45 мг/м ² ежедневно, после еды (в 2 приема), 1 - 15-й день.

Консолидация (3-й курс)

#Идарубицин** 12 мг/м ² 1 раз в день короткая инфузия, 1 день.

#ATRA** 45 мг/м ² ежедневно, после еды (в 2 приема), 1 - 15-й день.

Поддерживающая терапия

Меркаптопурин** 50 мг/м ² 1 раз в день, постоянно в течение 2 лет от момента завершения консолидации.

#Метотрексат** 15 мг/м ² 1 раз в неделю в/в в течение 2 лет от момента завершения консолидации.

#ATRA** 45 мг/м ² ежедневно, после еды (в 2 приема), 1 - 15-й день каждого 3-го месяца в течение 2 лет от момента завершения консолидации.

Схема лечения ОПЛ по программе 7 + 3

Программа индукции/ консолидации	Препараты
7 + 3 (1) + ATRA**	Цитарабин** 100 мг/м 2 в/в 2 раза в сутки в 1 - 7-й день  Даунорубицин** 60 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 1 - 3-й день или  митоксантрон** 10 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 1 - 3-й день или  идарубицин** 12 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 1 - 3-й день ATRA** 45 мг/м 2 ежедневно, после еды (в 2 приема), до достижения ПР
7 + 3 (2) + ATRA**	Цитарабин** 200 мг/м 2 в/в круглосуточно, в 1 - 7-й день  Даунорубицин** 60 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 3 - 5-й день или  митоксантрон** 10 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 3 - 5-й день или  идарубицин** 12 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 3 - 5-й день ATRA** 45 мг/м 2 ежедневно, после еды (в 2 приема), до достижения ПР

Схема лечения ОПЛ по программе ATO + ATRA** [57]

Дозировка, способ применения, нежелательные явления ATRA** [4]

Доза ATRA** составляет 45 мг/м ² в день внутрь, доза может разделяться на 2 приема - утром и вечером после еды (желательно с определенным содержанием жиров). Препарат принимается ежедневно до достижения ПР (минимум 30 дней, но не более 90 дней).

На фоне терапии ATRA** возможно развитие следующих побочных эффектов:

1. головная боль, сонливость, могут определяться менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, синдром Кернига), нистагм;

2. тошнота, рвота (развитие панкреатита);

3. температура, которая может быть как субфебрильной, так и подниматься до 40 °С. При отмене ATRA** температура нормализуется в среднем через 24 ч. В некоторых случаях, когда есть трудности в дифференциальной диагностике природы лихорадки - инфекционная или на фоне приема ретиноидов, возможна отмена ATRA** на 1 - 2 дня. Фебрильная лихорадка чаще всего сопровождается симптоматикой ATRA-синдрома;

4. кожный зуд, сухость кожи и слизистых;

5. боли в костях;

6. отеки;

7. специфические инфильтраты (как лейкемиды) в коже, на глазном дне;

8. появление цитоза в спинномозговой жидкости (при исходном ее нормальном составе);

9. повышение уровня трансаминаз.

Побочные эффекты, развившиеся на фоне применения третиноина**, могут потребовать изменения терапии. Например, при тяжелых головных болях, болях в костях, которые не купируются анальгетиками, можно вводить небольшие дозы дексаметазона** (2 - 4 мг), но длительность его назначения должна быть короткой (максимально 7 дней), при сохранении головных болей можно уменьшить и дозу ATRA** до 25 мг/м ².

При сохраняющихся головных болях (после исключения их анемической природы или в связи с введением ATRA**) целесообразно выполнить: 1) КТ-исследование или магнитно-резонансную томографию головы (с целью выявления кровоизлияния); 2) спинномозговую пункцию после адекватной трансфузиологической подготовки (переливание тромбоконцентрата) с целью исключения нейролейкемии, инфекционного процесса (вирусный менингоэнцефалит, криптококкоз и др.).

Сухость кожи и слизистых лечат симптоматическими средствами (увлажняющий крем, полоскания), кожный зуд - препаратами для лечения зуда (включая антигистаминные препараты и анестетики), при тяжелых проявлениях кожного зуда - небольшими дозами (10 - 15 мг преднизолона**) глюкокортикоидов (очень редкая ситуация).

Повышение активности трансаминаз, изменения в анализах мочи (за исключением значительной протеинурии - > 1 г/л) не требуют, кроме постоянного контроля, какого-либо терапевтического воздействия. Вновь возникшая значительная протеинурия может быть проявлением ДС или очень редким побочным эффектом. ДС купируют дексаметазоном**, если есть изолированная протеинурия - можно уменьшить дозу ATRA** до 25 мг/м ².

Следует отметить, что гиперкоагуляционный синдром, развивающийся при ОПЛ, может служить основой для развития легочного аспергиллеза, особенно в условиях длительного применения по поводу фебрильной лихорадки широкого спектра антибактериальных средств и назначения дексаметазона** при подозрении на ДС.

Фебрильная лихорадка без выявленного очага инфекции (выполняется тщательный поиск инфекционного очага - катетер, парапроктит, инфильтрат половых губ, гайморит; осуществляется неоднократный рентгенологический (КТ) контроль легочной ткани, посевы крови из вены и катетера, контроль уровня галактоманнана в крови и т.д.) при отсутствии других побочных явлений может быть первым признаком развития ДС.

Также нередко при переливании значительных объемов жидкости у пациентов развивается перегрузка по малому кругу кровообращения (отек легких), что может имитировать картину ДС, поэтому необходим жесткий контроль диуреза, стимулирование диуреза, введение в/в нитратов, калийсберегающих диуретиков, кардиотоников.

В связи с тем, что развернутый ДС является жизнеугрожающим состоянием, при малейших признаках ДС (1) фебрильная лихорадка без признаков инфекции, 2) дыхательная недостаточность +\- кровохарканье, 3) прибавка в массе тела (отеки + 5 кг), 4) рентгенологическая картина с инфильтратами, похожая на легочный дистресс-синдром, 5) плевральный или перикардиальный выпот, 6) гипотензия, 7) острая почечная недостаточность) - немедленно назначается дексаметазон** 10 мг/м ² 2 раза в день до купирования признаков ДС и с достаточно быстрой отменой впоследствии (общая продолжительность введения дексаметазона** - оптимально 7 дней, вследствие высокого риска развития инфекционных осложнений, особенно грибковых). Такой подход настоятельно рекомендуется, несмотря на тот факт, что ни один из вышеупомянутых признаков и симптомов не является патогномоничным, и они сами по себе могут быть связаны с сопутствующими соматическими проблемами, такими как бактериемия, сепсис, грибковые инфекции или застойная сердечная недостаточность. При наличии инфекционного процесса, застойной сердечной недостаточности диагноз ДС не устанавливают, но даже в этих ситуациях назначение дексаметазона** оправдано. Частота назначения дексаметазона** во всех исследованиях никогда не совпадает с частотой развития ДС.

Развития синдрома дифференцировки опухолевых клеток можно ожидать как в первые дни приема ATRA**, так и после завершения введения противоопухолевых препаратов на фоне продолжающегося приема ATRA**, на выходе из агранулоцитоза, даже при низких цифрах лейкоцитов (например, < 2 х 10 ⁹/л). Частота диагностики ДС зависит от программы лечения и критериев диагностики, варьируя от 2 до 50 %, на программе AIDA составляя 25 %.

Выделяют ДС: средней тяжести - 2/3 симптома (в среднем у 50 % пациентов) и тяжелый - 4 и более симптомов (в среднем у 50 %). Также отмечают ранний ДС (до 7 дней, примерно у 54 %) и поздний (8 - 14-й день - 5 %, 15 - 30-й день - 36 %, 31 - 46-й день = 5 %), которые отличаются по проценту летальности: 36 и 9 % соответственно.

При тяжелом ДС (искусственная вентиляция легких, острая почечная недостаточность) ATRA** должна отменяться, ее прием возобновляется после купирования дыхательной, печеночной и почечной недостаточности (можно в половинной дозе).

Временное прекращение терапии ATRA** показано лишь в случае развития серьезных проявлений синдрома дифференцировки ОПЛ (если у пациента развивается почечная недостаточность или требующий перевода в отделение интенсивной терапии респираторный дистресс-синдром). Во всех других случаях терапия ATRA** должна быть продолжена.

Если на фоне назначения дексаметазона** и продолженного приема ATRA** регистрируется прогрессия ДС или отсутствие эффекта на введение дексаметазона**, то ATRA** следует отменить. Если после этого ответ на введение дексаметазона** получен, следует продолжить терапию до полного исчезновения симптомов, а затем возобновить ATRA**.