Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального
жилищного фонда коммерческого
использования"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                             Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о  предоставлении   мне и  членам  моей

семьи:

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого    помещения  муниципального  жилищного    фонда     коммерческого

использования.

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

муниципального  жилищного  фонда  коммерческого  использования ознакомлен

(а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

жилого    помещения    муниципального    жилищного   фонда  коммерческого

использования,  а  также  обязуюсь незамедлительно представлять сведения,

влияющие  на  мое право на предоставление жилого помещения муниципального

жилищного   фонда  коммерческого  использования  либо  пользование  жилым

помещением муниципального жилищного фонда коммерческого использования.

     Иные данные: _______________________________________________________

     О  результате  предоставления  муниципальной  услуги  сообщить мне в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	по номеру телефона ______________________________________________
	документа на бумажном носителе, направленного почтовой связью по адресу: ________________________________________________________________
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале, Региональном портале, сайте Уполномоченного органа (применяется с момента реализации технической возможности)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе (получу лично)
	документа на бумажном носителе, направленного почтовой связью по адресу: ________________________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале, Региональном портале, сайте Уполномоченного органа (применяется с момента реализации технической возможности)

__________                   __________________ _________________________

  (дата)                         (подпись)         (Ф.И.О. (последнее

                                                     при наличии)