Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального
жилищного фонда коммерческого
использования"

           Форма заявления о выдаче дубликата результата

               предоставления муниципальной услуги

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                             Заявление

     Прошу Вас выдать дубликат __________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе (получу лично)
	документа на бумажном носителе, направленного почтовой связью по адресу: ________________________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале, Региональном портале, сайте Уполномоченного органа (применяется с момента реализации технической возможности)

__________                   __________________ _________________________

  (дата)                         (подпись)         (Ф.И.О. (последнее

                                                     при наличии)