Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
|
Раздел
|
Признак
|
Показатель (да/нет)
|
|
1.
|
Наличие заболеваний (состояний)
|
|
|
|
1.1.
|
Различные формы злокачественных новообразований
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
1.2.
|
Органная недостаточность в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
1.3
|
Хроническое прогрессирующее заболевание терапевтического профиля в терминальной стадии развития
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
1.4
|
Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, требующие симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
1.5
|
Тяжелые необратимые последствия травм, в том числе черепно-мозговых, требующие симптоматической терапии и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
1.6
|
Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы на поздних стадиях развития
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
1.7.
|
Различные формы деменции
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
2.
|
Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи
|
|
|
|
2.1
|
Ожидаемая продолжительность жизни менее года
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
2.2
|
Мнение лечащего врача о потребности в паллиативной помощи
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
2.3
|
Средний и высокий суицидальный риск
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.
|
Показатели тяжести заболевания
|
|
|
|
3.1
|
Концентрация альбумина в плазме крови < 2,5 г/л,
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.2
|
Потеря веса более 10% в течение 6 мес., не связанное с сопутствующими заболеваниями
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.3
|
Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу PPS < 50
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.4
|
Утрата способности выполнять два и более вида повседневной деятельности в течение 6 месяцев, несмотря на обеспечение соответствующей терапии
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.5
|
Устойчивые пролежни (стадия 3-4)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.6
|
Устойчивая дисфагия
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.7
|
Наличие эмоционального расстройства с психологическими симптомами, не связанного с сопутствующими заболеваниями
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.8
|
Две или более экстренные (незапланированные) госпитализации в связи с хроническим заболеванием за 12 мес.
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.9
|
Потребность в комплексной/интенсивной непрерывной помощи в условиях медучреждения, либо на дому
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
3.10
|
Наличие 2 и более сопутствующих заболеваний, ухудшающих состояние пациента и требующих медикаментозной коррекции
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.
|
Критерии при отдельных заболеваниях
|
|
|
|
4.1
|
Злокачественные новообразования
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.1.1
|
Подтвержден метастатический процесс (стадия 3-4) при незначительном ответе на специфическое лечение или наличии противопоказаний к специфической терапии, выраженное прогрессирование заболевания при лечении или метастатическое поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, наличие серьезного заболевания легких)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.1.2
|
Серьезные функциональные нарушения (общее состояние по шкале PPS < 50%)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.1.3.
|
Стойкие беспокоящие симптомы несмотря на оптимальное лечение, вызывающих их заболеваний, в том числе наличие болевого синдрома (более 5 баллов по шкале боли)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.2
|
Хронические заболевания легких и иные расстройства дыхания, осложненные тяжелой хронической дыхательной недостаточностью
|
|
|
|
4.2.1
|
Одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания - ДН 3 ст.
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.2.2.
|
Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.2.3
|
По результатам исследования функции внешнего дыхания FEV < 30% или CVF < 40%, DLCO < 40%
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.2.4
|
Необходимость контролировать газовый состав крови после завершения оксигенотерапии - клинические проявления сердечной недостаточности
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.2.5
|
Повторные госпитализации (более трех госпитализаций в течение 12 месяцев в связи с обострением ХОБЛ)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.3
|
Заболевания органов кровообращения
|
|
|
|
4.3.1
|
Сердечная недостаточность класса 3 или 4 (NYHA), тяжелое заболевание клапанов или неоперабельная коронарная недостаточность
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.3.2
|
Затруднение дыхания в покое или при минимальной физической нагрузке
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.3.3.
|
Тяжелые соматические или психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.3.4
|
Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (менее 25%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 70 мм.рт ст.)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.3.5
|
Почечная недостаточность (клубочковая фильтрация < 30 л/мин
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.3.6
|
Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности /ИБС (более 3 раз за 12 месяцев)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.4
|
Неврологические заболевания: ОНМК
|
|
|
|
4.4.1
|
Во время острой и подострой фаз (более трех месяцев после ОНМК): устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание более 3 дней
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.4.2
|
Во время хронической фазы (более 6 месяцев после ОНМК): неоднократные осложнения (аспирационная пневмония, несмотря на лечение дисфагии), пиелонефрит (более 1 раза), неоднократные случаи лихорадки, несмотря на прием антибиотиков (наличие повышенной температуры после лечения антибиотиками в течение 1 недели), пролежни 3-4 стадии или деменция с тяжелыми постинсультными симптомами
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.5
|
Хронические неврологические заболевания: БАС, рассеянный склероз и другие заболевания двигательных нейронов, дегенеративные заболевания экстрапирамидной моторной системы (Болезнь Паркинсона)
|
|
|
|
4:5.1
|
Прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на лечение основного заболевания
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.5.2
|
Наличие комплекса тяжелых симптомов и синдромов
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.5.3
|
Нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению и социальному взаимодействию
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.5.4.
|
Прогрессирующая дисфагия
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.5.5.
|
Неоднократная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.5.6.
|
Нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.6.
|
Болезни печени
|
|
|
|
4.6.1.
|
Прогрессирующий цирроз печени, стадия ChildC не менее 10 б (при отсутствии осложнений)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.6.2
|
Наличие одного из следующих клинических осложнений: устойчивый к диуретической терапии, асцит, гепаторенальный синдром или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с портальной гипертензией, не отвечающее на фармакологическое и эндоскопическое лечение и с противопоказанием к трансплантации и ТИПС
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.7
|
Хроническая болезнь почек
|
|
|
|
4.7.1
|
Тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина > 120 мкмоль/л с прогрессивным ухудшением
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.7.2
|
Наличие противопоказаний к заместительной терапии и трансплантации
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.8
|
Деменция
|
|
|
|
4.8.1
|
Критерии оценки степени тяжести: неспособность одеваться, мыться или есть без посторонней помощи, недержание мочи и кала) или неспособность к разумной коммуникации: 6 или меньше разборчивых слов
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.8.2
|
Показатели прогрессировать: утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев, несмотря на соответствующее лечение (исключением является острое состояние, связанное с другим заболеванием), затрудненное глотание, отказ от еды у пациентов, которые не могут получать питание энтерально или парентерально
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.8.3
|
Повторные госпитализации (более трех в течение 12 месяцев) в связи с сопутствующими патологиями, вызывающими функциональные или когнитивные ухудшения
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
4.9
|
Иные признаки (при наличии - указать)
|
![]() да
|
![]() нет
|
|
5
|
Общее количество положительных ответов "да"
|
|
Инструкция по заполнению
анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
1. Для определения наличия или отсутствия у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи врач заполняет анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.
2. По результатам оценки состояния пациента в соответствии с признаками, указанными в столбце 2 анкеты, в столбцах 3 и 4 анкеты отмечается галочкой соответствующий показатель: "да" или "нет" в зависимости от наличия / отсутствия признака.
3. В строке 5 отмечается общее количество положительных ответов ("да").
4. Оценка результата: при наличии более 5 положительных ответов ("да") в анкете, из них не менее 2 по разделу основного заболевания, пациент признается нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.
5. К анкете в обязательном порядке прилагается оценка функционального состояния пациента по шкале PPS и оценка боли у пациента по шкале.
6. В анкетах "Шкала PPS для оценки общей активности больных при паллиативном лечении", "Шкала боли" отмечается нужная строка.
7. Для принятия решения о признании пациента имеющим показания к паллиативной помощи по усмотрению врача и/или врачебной комиссии могут дополнительно использоваться иные шкалы оценки состояния пациента.
8. При наличии от 3 до 5 положительных ответов "да" с наличием 2 по основному заболеванию или 6 и более положительных ответов в анкете, но при наличии только 1 положительного ответа по основному заболеванию и мнения лечащего врача о наличии у пациента показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи решение о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи относится к компетенции подкомиссии врачебной комиссии по отбору пациентов для оказания паллиативной помощи.
