Приложение N 6. Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение N 6
к приказу Минздрава РК
от 06.12.2022 г. N 1716пр

Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Раздел	Признак	Показатель (да/нет)
1.	Наличие заболеваний (состояний)
1.1.	Различные формы злокачественных новообразований	да	нет
1.2.	Органная недостаточность в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента	да	нет
1.3	Хроническое прогрессирующее заболевание терапевтического профиля в терминальной стадии развития	да	нет
1.4	Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, требующие симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи	да	нет
1.5	Тяжелые необратимые последствия травм, в том числе черепно-мозговых, требующие симптоматической терапии и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи	да	нет
1.6	Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы на поздних стадиях развития	да	нет
1.7.	Различные формы деменции	да	нет
2.	Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи
2.1	Ожидаемая продолжительность жизни менее года	да	нет
2.2	Мнение лечащего врача о потребности в паллиативной помощи	да	нет
2.3	Средний и высокий суицидальный риск	да	нет
3.	Показатели тяжести заболевания
3.1	Концентрация альбумина в плазме крови < 2,5 г/л,	да	нет
3.2	Потеря веса более 10% в течение 6 мес., не связанное с сопутствующими заболеваниями	да	нет
3.3	Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу PPS < 50	да	нет
3.4	Утрата способности выполнять два и более вида повседневной деятельности в течение 6 месяцев, несмотря на обеспечение соответствующей терапии	да	нет
3.5	Устойчивые пролежни (стадия 3-4)	да	нет
3.6	Устойчивая дисфагия	да	нет
3.7	Наличие эмоционального расстройства с психологическими симптомами, не связанного с сопутствующими заболеваниями	да	нет
3.8	Две или более экстренные (незапланированные) госпитализации в связи с хроническим заболеванием за 12 мес.	да	нет
3.9	Потребность в комплексной/интенсивной непрерывной помощи в условиях медучреждения, либо на дому	да	нет
3.10	Наличие 2 и более сопутствующих заболеваний, ухудшающих состояние пациента и требующих медикаментозной коррекции	да	нет
4.	Критерии при отдельных заболеваниях
4.1	Злокачественные новообразования	да	нет
4.1.1	Подтвержден метастатический процесс (стадия 3-4) при незначительном ответе на специфическое лечение или наличии противопоказаний к специфической терапии, выраженное прогрессирование заболевания при лечении или метастатическое поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, наличие серьезного заболевания легких)	да	нет
4.1.2	Серьезные функциональные нарушения (общее состояние по шкале PPS < 50%)	да	нет
4.1.3.	Стойкие беспокоящие симптомы несмотря на оптимальное лечение, вызывающих их заболеваний, в том числе наличие болевого синдрома (более 5 баллов по шкале боли)	да	нет
4.2	Хронические заболевания легких и иные расстройства дыхания, осложненные тяжелой хронической дыхательной недостаточностью
4.2.1	Одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания - ДН 3 ст.	да	нет
4.2.2.	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	да	нет
4.2.3	По результатам исследования функции внешнего дыхания FEV < 30% или CVF < 40%, DLCO < 40%	да	нет
4.2.4	Необходимость контролировать газовый состав крови после завершения оксигенотерапии - клинические проявления сердечной недостаточности	да	нет
4.2.5	Повторные госпитализации (более трех госпитализаций в течение 12 месяцев в связи с обострением ХОБЛ)	да	нет
4.3	Заболевания органов кровообращения
4.3.1	Сердечная недостаточность класса 3 или 4 (NYHA), тяжелое заболевание клапанов или неоперабельная коронарная недостаточность	да	нет
4.3.2	Затруднение дыхания в покое или при минимальной физической нагрузке	да	нет
4.3.3.	Тяжелые соматические или психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	да	нет
4.3.4	Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (менее 25%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 70 мм.рт ст.)	да	нет
4.3.5	Почечная недостаточность (клубочковая фильтрация < 30 л/мин	да	нет
4.3.6	Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности /ИБС (более 3 раз за 12 месяцев)	да	нет
4.4	Неврологические заболевания: ОНМК
4.4.1	Во время острой и подострой фаз (более трех месяцев после ОНМК): устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание более 3 дней	да	нет
4.4.2	Во время хронической фазы (более 6 месяцев после ОНМК): неоднократные осложнения (аспирационная пневмония, несмотря на лечение дисфагии), пиелонефрит (более 1 раза), неоднократные случаи лихорадки, несмотря на прием антибиотиков (наличие повышенной температуры после лечения антибиотиками в течение 1 недели), пролежни 3-4 стадии или деменция с тяжелыми постинсультными симптомами	да	нет
4.5	Хронические неврологические заболевания: БАС, рассеянный склероз и другие заболевания двигательных нейронов, дегенеративные заболевания экстрапирамидной моторной системы (Болезнь Паркинсона)
4:5.1	Прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на лечение основного заболевания	да	нет
4.5.2	Наличие комплекса тяжелых симптомов и синдромов	да	нет
4.5.3	Нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению и социальному взаимодействию	да	нет
4.5.4.	Прогрессирующая дисфагия	да	нет
4.5.5.	Неоднократная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность	да	нет
4.5.6.	Нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности	да	нет
4.6.	Болезни печени
4.6.1.	Прогрессирующий цирроз печени, стадия ChildC не менее 10 б (при отсутствии осложнений)	да	нет
4.6.2	Наличие одного из следующих клинических осложнений: устойчивый к диуретической терапии, асцит, гепаторенальный синдром или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с портальной гипертензией, не отвечающее на фармакологическое и эндоскопическое лечение и с противопоказанием к трансплантации и ТИПС	да	нет
4.7	Хроническая болезнь почек
4.7.1	Тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина > 120 мкмоль/л с прогрессивным ухудшением	да	нет
4.7.2	Наличие противопоказаний к заместительной терапии и трансплантации	да	нет
4.8	Деменция
4.8.1	Критерии оценки степени тяжести: неспособность одеваться, мыться или есть без посторонней помощи, недержание мочи и кала) или неспособность к разумной коммуникации: 6 или меньше разборчивых слов	да	нет
4.8.2	Показатели прогрессировать: утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев, несмотря на соответствующее лечение (исключением является острое состояние, связанное с другим заболеванием), затрудненное глотание, отказ от еды у пациентов, которые не могут получать питание энтерально или парентерально	да	нет
4.8.3	Повторные госпитализации (более трех в течение 12 месяцев) в связи с сопутствующими патологиями, вызывающими функциональные или когнитивные ухудшения	да	нет
4.9	Иные признаки (при наличии - указать)	да	нет
5	Общее количество положительных ответов "да"

Инструкция по заполнению
анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

1. Для определения наличия или отсутствия у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи врач заполняет анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

2. По результатам оценки состояния пациента в соответствии с признаками, указанными в столбце 2 анкеты, в столбцах 3 и 4 анкеты отмечается галочкой соответствующий показатель: "да" или "нет" в зависимости от наличия / отсутствия признака.

3. В строке 5 отмечается общее количество положительных ответов ("да").

4. Оценка результата: при наличии более 5 положительных ответов ("да") в анкете, из них не менее 2 по разделу основного заболевания, пациент признается нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.

5. К анкете в обязательном порядке прилагается оценка функционального состояния пациента по шкале PPS и оценка боли у пациента по шкале.

6. В анкетах "Шкала PPS для оценки общей активности больных при паллиативном лечении", "Шкала боли" отмечается нужная строка.

7. Для принятия решения о признании пациента имеющим показания к паллиативной помощи по усмотрению врача и/или врачебной комиссии могут дополнительно использоваться иные шкалы оценки состояния пациента.

8. При наличии от 3 до 5 положительных ответов "да" с наличием 2 по основному заболеванию или 6 и более положительных ответов в анкете, но при наличии только 1 положительного ответа по основному заболеванию и мнения лечащего врача о наличии у пациента показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи решение о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи относится к компетенции подкомиссии врачебной комиссии по отбору пациентов для оказания паллиативной помощи.

Шкала PPS для оценки общей активности больных

Оценка в %	Способность к передвижению	Виды активности и проявления болезни	Самообслуживание	Питание /питье	Уровень сознания
100	полная	Практически здоров, жалоб нет, признаков заболевания нет	В полном объеме	нормальное	Не нарушено
90	полная	Сохранена нормальная ежедневная активность, незначительная степень выраженности проявлений заболевания	В полном объеме	нормальное	Не нарушено
80	полная	нормальная ежедневная активность поддерживается с усилием, умеренная степень выраженности проявлений заболевания	В полном объеме	Нормальное или сокращенное	Не нарушено
70	сокращенная	Способен себя обслуживать, не способен поддерживать нормальную ежедневную активность или выполнять активную работу	В полном объеме	Нормальное или сокращенное	Не нарушено
60	сокращенная	Большей частью способен себя обслужить, однако в отдельных случаях нуждается в уходе	Иногда требуется помощь	Нормальное или сокращенное	Не нарушено или спутанность
50	Главным образом сидит или лежит	Частично способен себя обслуживать, частично нуждается в уходе, часто требуется медицинская помощь	Требуется значительная помощь	Нормальное или сокращенное	Не нарушено или спутанность
40	Преимущественно в постели	Не способен себя обслуживать, требуются специальный уход и медицинская помощь	Как правило не обходится без помощи	Нормальное или сокращенное	Не нарушено, либо сонливость, либо спутанность
30	Полностью прикован в постели	Не способен себя обслуживать, показана госпитализация, хотя непосредственная угроза для жизни отсутствует	Тотальный уход	Нормальное или сокращенное	Не нарушено, либо сонливость, либо спутанность
20	Полностью прикован в постели	Тяжелое заболевание: необходима госпитализация, необходима активная поддерживающая терапия	Тотальный уход	Мелкие глотки	Не нарушено, либо сонливость, либо спутанность
10	Полностью прикован в постели	Терминальный период: быстро прогрессирующий фатальный процесс	Тотальный уход	Только уход за полостью рта	Сонливость или кома
0	Смерть	смерть	-	-	-

Общее количество баллов: _____________

Инструкция по использованию шкалы PPS для проведения оценки общей активности больных

1. Шкала PPS предполагает горизонтальное чтение по каждой строке для того, чтобы подобрать наиболее подходящее соответствие состоянию пациента. По этой строке и определяется уровень общей активности больного в процентах.

2. Оценку состояния пациента необходимо начать со столбца "Способность к передвижению", просматривая его сверху вниз до ячейки, в которой указан наиболее соответствующий состоянию данного пациента уровень мобильности. Затем от этой ячейки необходимо перейти направо к следующему столбцу "Виды активности и проявления болезни" и просматривая его, начиная уже с этого уровня, передвигайтесь вниз столбца до ячейки, в которой будет указан наиболее соответствующий данному пациенту уровень активности и воздействия заболевания на пациента.

3. Таким образом, необходимо просмотреть столбцы 2-6 таблицы в целях определения общего уровня состояния данного пациента.

4. Уровень по шкале PPS необходимо менять только на интервалы в 10%.

5. В том случае, если некоторые показатели выстраиваются на одном уровне, а один или два показателя оказываются на более низком или высоком уровнях, необходимо определить, какой из этих уровней больше всего подходит данному пациенту. При этом не следует устанавливать среднее значение. Исходя из клинической оценки и приоритетности столбца слева необходимо определить, какой уровень состояния по шкале PPS (например, 40% или 50%) больше всего соотносится с ситуацией данного пациента.

6. При оценке состояния пациента по критерию "Способность к передвижению" необходимо исходить из того, что разница между такими вариантами способности передвигаться как "преимущественно сидит/лежит", "преимущественно лежит" и "прикован к постели" почти не заметна. Тонкая грань между этими уровнями связана с показателем "самообслуживание". Например, степень способности передвигаться "прикован к постели", относящаяся к уровню общего состояния 30%, связана либо с сильной слабостью, либо с параличом, при котором пациент не только не может встать с постели, но и не способен ухаживать за собой. Разница между "преимущественно сидит/лежит" и "преимущественно лежит" пропорциональна количеству времени, в течение которого пациент способен сидеть, а не лежать. Сниженная способность передвигаться соответствует уровню общего состояния 60-70%. Данные соседней ячейки показывают, что сниженная способность передвигаться связана с неспособностью к профессиональной деятельности или неспособностью заниматься некоторыми видами хобби и работы по дому. При этом больной все еще может самостоятельно передвигаться и ходить. Однако пациент с уровнем общего состояния 60% периодически уже нуждается в помощи посторонних лиц.

7. При оценке состояния пациента по критерию "Степень активности и выраженность заболевания" необходимо учитывать, что степень выраженности заболевания определяется по физическим проявлениям болезни и результатам обследований, характеризующим стадию развития заболевания. Например, в случае рака груди возникновение местного рецидива будет означать, что заметны некоторые признаки заболевания, один или два метастаза в легкие или кости приравниваются к серьезным признакам заболевания, а множественные метастазы в легкие, кости, печень и мозг, гиперкальцемия или другие серьезные осложнения