Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по выдаче

гражданам удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС,

утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 13 декабря 2022 г. N 262-П

Образец

В ГКУ "Республиканский центр труда,

занятости и социальной защиты по филиалу ________________"

от ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего(ей): _____________________________________

______________________________________________________,

(адрес по месту регистрации)

паспорт: ________________ выдан "___"____________________

_______________________________________________________

(кем выдан)

_______________________________________________________

контактный тел.: ________________________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю:

1. __________________________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________________________;

5. __________________________________________________________________________________.

Я, __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Республиканский Центр труда, занятости и социальной защиты по филиалу _____________________________, Министерству труда и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъекта РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги; на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки. Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"____________________ 20 ____г. ___________________ ________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Документы принял: "___"____________________ 20____ г. N регистрации ____________________

Подпись специалиста _______________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия разрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. __________________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

"__"__________________ 20___ г. _________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

"__"__________________ 20___ г. _________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста Центра)