Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
муниципального образования -
городской округ город Скопин
Рязанской области
от 01.12.2022 г. N 740

"Приложение N 15
к Административному регламенту

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О)

                              Дата рождения _____________________________

                              Проживающего (ей) по адресу: инд. _________

                              обл. ______________ район ______________ г.

                              ______________ ул. ________________________

                              д. N __________ корп. __________ кв. ______

                              тел. ______________________________________

                                 заявление*

     Прошу выдать копию (выписку) постановления (распоряжения)

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (указать наименование органа издавшего документ (администрация,

                   управление или отдел администрации)

_______________________________________ ____ ___________ _____ г. N _____

(указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                           (содержание документа)

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                      (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________ 20__ г. ________________ ______________________________

                              подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________

______________________________

     * Если  запрос  подается  юридическим  лицом,  то     оформляется на

официальном бланке организации".