Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
муниципального образования -
городской округ город Скопин
Рязанской области
от 01.12.2022 г. N 740

"Приложение N 14
к Административному регламенту

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О)

                              Дата рождения _____________________________

                              Проживающего (ей) по адресу: инд. _________

                              обл. ______________ район ______________ г.

                              ______________ ул. ________________________

                              д. N __________ корп. __________ кв. ______

                              тел. ______________________________________

                                  заявление

     Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ ________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

              (указать точное наименование образовательного

                        учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с _________________ на _________________ дата __________

3. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

     (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ _ __________20__ г. ________________ _______________________________

                              подпись                 Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _____________________".