Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по приему заявлений

и документов лиц,

претендующих на получение

удостоверения участника

ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС,

оформлению и выдаче удостоверения

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               (наименование органа, предоставляющего

                                   государственную услугу)

                            _____________________________________________

                                            (ФИО)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               (Ф. И. О. заявителя, адрес проживания)

                            Телефон _____________________________________

                            e-mail: _____________________________________

                          Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, представленных  мною,  необходимых

для   принятия   решения   о   предоставлении     государственной услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден (а), об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой подлинности представленных мною  документов,   полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"__" ___________ 202__ г. ________________________

                             (подпись заявителя)

N ____________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _________