Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

ФОРМА

Главе города Урай
____________________________________________

Сведения о заявителе:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

_____________________________________

_____________________________________

____________________ (кем, когда выдан)

СНИЛС ______________________________

_____________________________________

_____________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

Контактная информация:

Тел._________________________________

эл. почта ____________________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)" в отношении жилого помещения по адресу: _______________________________________

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан) прошу предоставить:

на бумажном носителе путем вручения лично; в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично; представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично; представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично; представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________________________                            ___________________________

                 (подпись)                                           (расшифровка подписи)

Дата_______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным органом администрации города Урай следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование администрацией города Урай, подведомственными ей организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности администрации города Урай и подведомственных ей организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

                                           (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                              (телефон)

_________________________________________________________________________

                                      (адрес электронной почты)

Подпись _____________ /__________________________________________________/

                                                  (расшифровка подписи)

Дата __________________________

Запрос принят:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. должностного лица (работника)

Подпись ______________ / _________________________________________________/

                                                   (расшифровка подписи)

Дата __________________________