Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство
объекта капитального строительства
и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения)"

                               Заявление

            о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                             "___" __________ 20___ года.

    Управление архитектуры и градостроительства Администрации города

-------------------------------------------------------------------------

                            Нижний Тагил

-------------------------------------------------------------------------

      (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного

               на выдачу разрешений на строительство)

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

                     1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

     2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего  к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на

____ листах в 1 экземпляре.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Адрес   места   нахождения   (регистрации) юридического лица/ адрес места

жительства (регистрации) физического лица:_______________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_____________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                      ___________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"______________ _______ г. М.П.