Приложение 2

Приложение 2
к Порядку реализации мероприятий
муниципальной программы
"Социальная поддержка населения
города Челябинска"

                                                                Форма

                              Председателю Комитета социальной

                              политики города Челябинска

                              _______________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                              от ____________________________________

                              _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                              Паспорт: серия_________N ______________

                              кем, когда выдан ______________________

                              _______________________________________

                             Заявление

            о согласии на обработку персональных данных  1

Я, __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

в соответствии   с   Федеральным законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",   своей   волей   и   в своем интересе, с целью

получения мер социальной поддержки, социальной   помощи, материальной

помощи гражданам   при возникновении чрезвычайных   обстоятельств,  а

также   в   целях   принятия   решений  или совершения иных действий,

порождающих  юридические последствия в отношении меня или других  лиц

либо  иным образом затрагивающих права и свободы мои или других  лиц,

даю   (даем)    согласие    на    смешанную     (неавторизованную   и

автоматизированную) обработку моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество, год,   месяц,   дата,   место   рождения,  адрес, семейное,

социальное, имущественное положение, образование,  профессия, доходы,

любая   другая  информация, относящаяся ко мне),   то  есть совершать

действия  (операции)   с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение   (обновление,

изменение), использование,   распространение (в том  числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Мне разъяснено право отозвать согласие на обработку персональных

данных и случаи, когда согласие на их обработку не требуется, а также

право   на   доступ   к  моим персональным данным   в   установленном

законодательством Российской Федерации порядке.

Согласие действует бессрочно.

_____________________________________________   _____________________

    (фамилия, имя, отчество без сокращений)           (подпись)

                                           "___" ____________20___ г.

----------------------------

1 В случае если заявитель не может лично  присутствовать   при подаче

заявления о согласии на обработку  персональных данных,  его  подпись

подлежит нотариальному удостоверению.