Приложение 3. Заявление о выдаче направления в загородный стационарный оздоровительный лагерь

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и семейной
политики Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Выдача направления
на отдых и оздоровление в загородный стационарный
оздоровительный лагерь отдельным категориям детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

Форма заявления

Категория ребенка: ________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (в соответствии с частью 2 Административного регламента; заполняется специалистом учреждения)

Руководителю _______________________________ ____________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу) от ________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество при наличии) проживающего (ей) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ___________________________________________ ___________________________________________ тел. ________________________________________

Заявление

Прошу выдать направление в загородный стационарный оздоровительный лагерь ребенку (детям) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, (детей), дата рождения)

Дополнительная информация _______________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается к какой категории относится ребенок, на какую, предпочтительно, смену выдать направление, др. сведения)

Решение прошу направить мне ________________________________________

____________________________________________________________________

(указать способ направления уведомления о предоставлении/отказе в предоставлении услуги)

Выражаю согласие Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края, уполномоченным краевым государственным организациям социального обслуживания и органам социальной защиты населения муниципальных образований в Камчатском крае на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие копии документы:

Наименование представленных копий документов	Количество листов
согласие одного из родителей (иного законного представителя) на получение направления в загородный лагерь (если заявление на предоставление государственной услуги подается не родителем)
копия паспорта гражданина РФ (страница Ф.И.О (при наличии) и страницы, содержащие сведения о месте жительства)
копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации)
копия временного удостоверения личности гражданина РФ
свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ
иной документ, удостоверяющий личность
документ, подтверждающий полномочия представителя
Копия документа, подтверждающего смену фамилии (имени, отчества при наличии)
копия свидетельства о рождении ребенка (детей) либо паспорта ребенка (детей)
документ, подтверждающий установление опеки (попечительства);
Копия судебного акта (в соответствии с пунктом 7 части 29 АР)
документы, о доходах членов семьи в соответствии с ФЗ от 05.04.2003 N 44-ФЗ
копия справки учреждения МСЭ об установлении инвалидности
справка учреждения образования, здравоохранения либо иного учреждения, уполномоченного на предоставление данных сведений;
справка об участии в специальной военной операции на территориях ДНР, ЛНР и Украины, выданная воинской частью (военным комиссариатом), другим уполномоченным органом;
иные документы участников СВО (в соответствии с подпунктом "д" части 29 АР)
сведения о месте жительства (месте пребывания), об убытии гражданина с места жительства (места пребывания) в Камчатском крае (если данный документ предоставляется по инициативе гражданина (представителя)
справка уполномоченного органа власти, подтверждающая нахождение ребенка в экстремальных условиях
сведения, подтверждающие статус ребенка, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
согласие на обработку персональных данных

"____" _______________ 20 ___ года

_______________________

(подпись гражданина)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.(при наличии)

"____" _________ 20 ____ года.

Решение Комиссии по организации отдыха и оздоровления от _______________ N ______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(выдать направление в лагерь/отказать в выдаче направления).