Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и семейной
политики Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Выдача направления
на отдых и оздоровление в загородный стационарный
оздоровительный лагерь отдельным категориям детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения: ___________________, документ, удостоверяющий личность:

(число, месяц, год)

_________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над: ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

____________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________

(адрес проживания по месту жительства (месту пребывания) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие следующим операторам: Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края (адрес местонахождения: 683040, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Ленинградская, д. 118), а также

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование органа социальной защиты населения муниципального образования в Камчатском крае /уполномоченной краевой государственной организации социального обслуживания, его адрес местонахождения)

их уполномоченным должностным лицам, на осуществление действий с моими персональными данными (персональными данными ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося ПОД попечительством; доверителя) (нужное отметить)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на их истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (получателю государственной услуги) (нужное отметить) ______________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

государственной услуги, предусмотренной законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи оператору письменного заявления.

Я ознакомлена) о том, что в случае отзыва настоящего согласия, указанная выше операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя) (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему согласию прилагаются копии:

1. документа, удостоверяющего личность представителя ______________ листах;

2. документа, подтверждающего полномочия представителя ____________ листах;

3. ____________________________________________________ ________ листах.

"___" ___________ 20 ____ года

___________________________________

(подпись гражданина/представителя).