Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и семейной
политики Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Выдача направления
на отдых и оздоровление в загородный стационарный
оздоровительный лагерь отдельным категориям детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения: ___________________, документ, удостоверяющий личность:

(число, месяц, год)

_________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над: ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

____________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________

(адрес проживания по месту жительства (месту пребывания) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие следующим операторам: Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края (адрес местонахождения: 683040, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Ленинградская, д. 118), а также

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование органа социальной защиты населения муниципального образования в Камчатском крае /уполномоченной краевой государственной организации социального обслуживания, его адрес местонахождения)

их уполномоченным должностным лицам, на осуществление действий с моими персональными данными (персональными данными ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося ПОД попечительством; доверителя) (нужное отметить)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на их истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (получателю государственной услуги) (нужное отметить) ______________________________________________________

__________________________________