Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях предоставления гражданам,
вынужденно покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области,
социальной выплаты на приобретение жилого помещения на
основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

В _______________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилого помещения

в виде жилищного сертификата в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации

от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г.

Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного

проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту

жительства по адресу либо объяснение гражданина, в случае если у него

документ, удостоверяющий факт его постоянного проживания на территориях г.

Херсона и части Херсонской области отсутствует:

___________________________________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

1.

2.

3.

4.

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3.

4.

Прошу уведомить меня о принятом по заявлению решении следующим способом:

__________________________________________________________________________.

При подаче заявления даю согласие на автоматизированную обработку, передачу

и хранение данных, указанных в заявлении.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

___________________________________________________________________________

(подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет),

действующего с согласия законного

___________________________________________________________________________

представителя (отец, мать) Ф.И.О., подпись

___________________________________________________________________________

(подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет),

действующего с согласия законного

___________________________________________________________________________

представителя (отец, мать) Ф.И.О., подпись

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ __________ _________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" ________ 202__ года

(дата приема заявления)