Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления гражданам,
вынужденно покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области,
единовременной выплаты на обзаведение имуществом

В __________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление <1>
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату в размере 100000,00 (сто

тысяч) рублей в рамках реализации мероприятий, предусмотренных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О

реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской

области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в

экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по

адресу (о наличии права собственности на недвижимое имущество в г. Херсоне

или части Херсонской области): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о наличии членов семьи заявителя (дети, родители):

1.

2.

3.

4.

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации,

зарегистрированной на территории Российской Федерации (наименование, БИК,

КПП, ИНН, номер счета): ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3.

4.

При подаче заявления даю согласие на автоматизированную обработку, передачу

и хранение данных, указанных в заявлении.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Прошу уведомить меня о принятом по заявлению решении следующим способом:

___________________________________________________________________________

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________ ______________

_______________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" ________ 202__ года

(дата приема заявления)

<1> В случае подачи заявления несовершеннолетним, указываются реквизиты счета одного из родителей или законного представителя.