Приложение N 2. Заявление об оплате государственного жилищного сертификата

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях предоставления гражданам,
вынужденно покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области,
социальной выплаты на приобретение жилого помещения на
основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

В _____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
об оплате государственного жилищного сертификата

Прошу оплатить государственный жилищный сертификат N ____________,

полученный на приобретение жилого помещения в рамках реализации

мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской

Федерации

от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей

города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место

постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные

территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по

адресу либо объяснение гражданина, в случае если у него документ,

удостоверяющий факт его постоянного проживания на территориях г. Херсона и

части Херсонской области отсутствует:

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3.

4.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

___________________________________________________________________________

(подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет),

действующего с согласия

законного _________________________________________________________________

представителя (отец, мать) Ф.И.О., подпись

___________________________________________________________________________

(подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет),

действующего с согласия законного

___________________________________________________________________________

представителя (отец, мать) Ф.И.О., подпись

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ __________ _________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" ________ 202__ года

(дата приема заявления)