Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося в
государственной или муниципальной
собственности, без проведения торгов"

(форма)

В Администрацию города Нягани

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное

наименование, сведения

о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

паспортные данные)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов

Прошу предоставить в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть), без проведения торгов, земельный участок с кадастровым номером

__________________________________________________________________,

                     (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях ____________________________________________________________.

                                 (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

___________________________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

__________________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

__________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале/региональном портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган либо в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

____________ Дата, подпись

Даю свое согласие Администрации города Нягани (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва путем направления письменного уведомления в адрес Администрации города Нягани.

____________ Дата, подпись