Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                                   В_____________________________________

                                       (наименование органа местного

                                       самоуправления муниципального

                                               образования)

                                   от____________________________________

                                         (для заявителя юридического

                                         лица - полное наименование,

                                        организационно-правовая форма,

                                         сведения о государственной

                                        регистрации, место нахождения,

                                     контактная информация: телефон, эл.

                                      почта; для заявителя физического

                                       лица - фамилия, имя, отчество,

                                     паспортные данные, регистрация по

                                    месту жительства, адрес фактического

                                            проживания телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  (направить) дубликат разрешения на осуществление

земляных    работ    (решения   об  отказе  в  предоставлении  разрешения

осуществление земляных работ) (далее - муниципальная услуга) в связи с___

_________________________________________________________________________

           (указываются причины необходимости выдачи дубликата)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

___________________     __________________   ____________________________

    (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__"________20__г.

М.П. (при наличии печати)