Приложение N 3. Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
город Ноябрьск

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ЗАКРЫТИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                       от________________________________

                                           (для заявителя юридического

                                            лица - полное наименование,

                                          организационно-правовая форма,

                                           сведения о государственной

                                         регистрации, место нахождения,

                                         контактная информация: телефон,

                                           эл. почта; для заявителя

                                        физического лица - фамилия, имя,

                                          отчество, паспортные данные,

                                        регистрация по месту жительства,

                                         адрес фактического проживания

                                                     телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  подписать акт о завершении земляных и восстановительных работ

в связи с окончанием производства земляных работ на объекте:_____________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта:__________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:___________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

К заявлению прилагаются следующие документы:_____________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

________________________ __________________  ____________________________

     (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"__"________20__г.