Приложение N 1. Форма заявления на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
город Ноябрьск

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                       от________________________________

                                           (для заявителя юридического

                                            лица - полное наименование,

                                          организационно-правовая форма,

                                           сведения о государственной

                                         регистрации, место нахождения,

                                         контактная информация: телефон,

                                           эл. почта; для заявителя

                                        физического лица - фамилия, имя,

                                          отчество, паспортные данные,

                                        регистрация по месту жительства,

                                         адрес фактического проживания

                                                     телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

Заказчик работ___________________________________________________________

                          (наименование организации заказчика

                             или Ф.И.О. физического лица)

для______________________________________________________________________

                          (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в  срок с "__"________20__г. по "__"________20__г.

Ответственным за производство земляных работ является____________________

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

______________________                        ___________________________

      (подпись)                                   (Ф.И.О. (последнее

                                                    при наличии)

"__"________20__г.