Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на строительство в случае прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений
на строительство в случае
прокладки, переноса,
переустройства инженерных
коммуникаций в границах
полос отвода автомобильной
дороги общего пользования
регионального или
межмуниципального значения"

                             Форма заявления

                                               Министерство транспорта

                                                 Ростовской области

                                                  Информация о лице,

                                              обратившемся с заявлением

                                               на получение Разрешения:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                (наименование, адрес в

                                               пределах места нахождения

                                                (для юридических лиц),

                                                фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии), адрес

                                                 регистрации по месту

                                                жительства (пребывания)

                                                 (для физических лиц и

                                                    индивидуальных

                                                   предпринимателей),

                                                    телефон и адрес

                                                   электронной почты

                                                     (при наличии)

                                             ____________________________

                                                 (номер (при наличии)

                                                   и дата заявления)

                                Заявление

            на получение разрешения на строительство в случае

       прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций

     в границах полос отвода автомобильной дороги общего пользования

              регионального или межмуниципального значения

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование заявителя, организационно-правовая форма и адрес в пределах

 места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

    (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

      телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

 (с указанием статуса индивидуального предпринимателя); идентификационный

     номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный

  регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) - для юридических лиц и

    индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории

                           Российской Федерации)

Наименование объекта ____________________________________________________

Наименование автомобильной дороги с указанием привязки по километражу,  в

полосе  отвода  которой  планируется  прокладка,  перенос, переустройство

инженерных коммуникаций _________________________________________________

Вид  инженерных  коммуникаций  и  планируемое  их  прохождение  в  полосе

отвода автомобильной дороги _____________________________________________

Способ связи: по телефону, по электронной почте, иные ___________________

______________________________________ Ф.И.О./___________________________

    (подпись, печать (при наличии))    (отчество указывается при наличии)