Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Начальнику Управления  архитектуры

                                       и градостроительства администрации

                                       округа Муром

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переустройстве и (или) перепланировке

                    помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

_________________________________________________________________________

либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и

более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

если   ни   один   из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в

установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

             реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

             кем и когда выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

             представителя физического лица  указываются:  фамилия,  имя,

             отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,  которая

             прилагается к заявлению.

             Для    юридических    лиц    указываются:      наименование,

             организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

             телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного

             представлять    интересы   юридического  лица,  с  указанием

             реквизитов   документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

             прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                          (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

             строение, квартира (комната) или помещение, подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                   (права собственности, договора найма,

_______________________________________________________________________,

                      договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г.

по "__" __________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы  в  соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство  и  (или)   перепланировку  получено   от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ________________ ____ г.

N _______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                              на переустраиваемое

______________________________________________________ на листах ______;

и (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник

           или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения на ________ листах;

3) технический   паспорт   переустраиваемого   и  (или)  перепланируемого

помещения ____________ на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

(представляется в случаях, если такое помещение или дом,  в  котором  оно

находится, является памятником  архитектуры,  истории  или  культуры)  на

______________ листах;

5) документы,   подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи   нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку жилого

помещения, на листах _____________ (при необходимости);

6) в случае уменьшение размера общего имущества  в  многоквартирном доме,

решение собственников помещений в многоквартирном доме, принятое на общем

собрании таких собственников (протокол собрания) ________________________

_________________________________________________________________________

7) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________

          (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________

          (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________

          (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________

          (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

________________

     <*> При  пользовании  жилым   помещением   на   основании   договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                       "___" ___________ 20__ г.

                                 N _______________

Расписку получил                 "___" ___________ 20__ г.

                                 ________________________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность,

_____________________________________          ___________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего                (подпись)

             заявление)

     Документы, указанные в пунктах 1, 3, 4, заявитель  предоставляет  по

желанию.