Приложение N 4. Акт приемочной комиссии при Управлении архитектуры и градостроительства администрации округа Муром приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Председатель приемочной комиссии

                                          при Управлении архитектуры и

                                               градостроительства

                                           администрации округа Муром

                                         ________________________________

                                             подпись          Ф.И.О.

                                           "____" _____________ 201__ г.

                             АКТ N RU 33304000 -

            приемочной комиссии при Управлении архитектуры и

             градостроительства администрации округа Муром

              приемки завершенного переустройства и (или)

              перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приемочная  комиссия,  утвержденная  приказом  Управления  архитектуры  и

градостроительства администрации округа Муром от ___________ N ________,

в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии и представители:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При участии представителей заинтересованных лиц и организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

Собственником помещения в многоквартирном доме __________________________

__________ предъявлено к приемке переустроенное и (или) перепланированное

помещение по адресу: ____________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Работы проводились на основании проектной документации: ______________

_________________________________________________________________________

в соответствии с решением о согласовании переустройства и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме от ___________ N ______,

выданным ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об объекте:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
Общая площадь	кв. м

5. Предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. На объекте выполнены работы, предусмотренные проектом: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Предложения приемочной комиссии ______________________________________

_________________________________________________________________________

8. Документация предъявлена в полном  объеме  и  является  приложением  к

настоящему Акту.

                                 Решение

    Предъявленное к приемке  перепланированное  и  (или)  переустроенное

     помещение соответствует (не соответствует) проектной документации.

  Председатель приемочной

        комиссии

_____________________________          __________________________________

   (должность лица органа,             (подпись должностного лица органа,

осуществляющего согласование)             осуществляющего согласование)

  Секретарь приемочной

        комиссии

_____________________________          __________________________________

   (должность лица органа,             (подпись должностного лица органа,

осуществляющего согласование)              осуществляющего согласование)

Акт составлен в 3 экз.