Приложение N 4. Акт приемочной комиссии при Управлении архитектуры и градостроительства администрации округа Муром, подтверждающий завершение переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ

Приложение N 4
к Регламенту

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                    Председатель приемочной комиссии

                                      при Управлении архитектуры и

                                            градостроительства

                                       администрации округа Муром

                                   ________________________________

                                      подпись            Ф.И.О.

                                      "____" _____________ 201_ г.

                            АКТ N RU 33304000 - ___

            приемочной комиссии при Управлении архитектуры и

                 градостроительства администрации округа

             Муром, подтверждающий завершение переустройства,

               и (или) перепланировки, и (или) иных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

Приемочная комиссия,  утвержденная  приказом   Управления  архитектуры  и

градостроительства администрации округа Муром от ___________ N ________,

в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии и представители:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При участии представителей заинтересованных лиц и организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

Собственником помещения ___________________________ предъявлено к приемке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2. Переустройство и (или) перепланировка  помещения  осуществлена  в

соответствии с уведомлением от ________________ N _____________________.

     3. Проект на переустройство, и (или) перепланировку,  и  (или)  иные

работы разработан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения об объекте:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
Общая площадь	кв. м
Строительный объем	куб. м

     5. Предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. На объекте выполнены следующие работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Коммуникации, инженерные    сооружения    и    другие     объекты

переоборудования  обеспечивают   нормальную  эксплуатацию,  смонтированы,

испытаны  и  приняты  городскими эксплуатационными организациями по актам

приемки:

_________________________________________________________________________

     8. Предложения приемочной комиссии _________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Приемочной комиссии предъявлена  документация в полном  объеме  и

является приложением к настоящему акту.

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     Переустройство,   и   (или)  перепланировка,  и  (или)  иные  работы

предъявленного   к   приемке   помещения   завершены   (не  завершены)  в

соответствии с проектной документацией. Помещение пригодно  (не пригодно)

для эксплуатации в качестве ___________________________________________.

Председатель приемочной комиссии ___________________

Секретарь приемочной комиссии: ___________________

Акт составлен в 3 экз.